Во время и после операции по поводу злокачественных новообразований половых органов гиповолемия, вызванная потерей крови во время операции, или кровотечение после операции бывают наиболее частыми причинами шока.
Как правило, симптомами шока служат артериальная гипотензия, тахикардия, слабый пульс, тревога, бледность кожных покровов, уменьшение количества мочи и спазм периферических сосудов. Кроме кровотечений (гиповолемический шок) шок может быть вызван многими другими причинами: кардиогенными (инфаркт миокарда), компрессией сердца (тампонада сердца или пневмоторакс), сепсисом, передозировкой лекарственных средств и ТЭЛА.
Соответствующие исследования проводят в зависимости от клинической картины.
Необходимо получить данные анализа газового состава артериальной крови, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, биохимического и бактериологического исследований крови. Больных следует подготовить к переливанию крови. Необходимость в реанимации, контроле центрального венозного давления и катетеризации Свана—Ганца легочной артерии определяется степенью и продолжительностью шока после операции.
Реанимация больной с кровотечением во время или после операции по поводу злокачественных новообразований половых органов включает стабилизацию гемодинамического статуса и коррекцию причин потери крови. При массивном кровотечении электролитные и гемодинамические изменения также обширны. Главными методами стабилизации состояния пациентки считаются замещение и поддержание необходимого внутрисосудистого объема.
Мониторинг центральной гемодинамики. Проведение инвазивного мониторинга сердечно-сосудистой системы может быть необходимо у больных с массивным кровотечением или вследствие дополнительного риска в связи с наличием сердечно-легочных нарушений до операции. Мониторинг позволяет рационально использовать жидкости и препараты, стимулирующие деятельность сердца, избегая их осложнений.
У больных с явным гемодинамическим нарушением катетеризация периферических артерий позволяет осуществлять длительный мониторинг системного АД и брать артериальную кровь для повторного анализа газового состава. Как правило, выбирают лучевую артерию вследствие ее доступности и хорошей коллатеральной циркуляции, хотя можно использовать плечевую и бедренную артерии.
Осложнения катетеризации артерий включают сепсис, связанный с введением катетера (4 % в одном большом исследовании), местную инфекцию (18 %) и эмболию артерий (0,2—0,6 %).
У пациенток без сердечно-легочного заболевания определение общего венозного давления наряду с мониторингом жизненно важных показателей, диуреза и других клинических симптомов может быть достаточным для восстановления объема жидкости. Кроме того, мониторинг общего венозного давления позволяет избежать осложнений со стороны легочной артерии, вызванных установкой катетера Свана—Ганца; измерить венозное давление можно с помощью простого манометра.
Центральный венозный катетер может быть введен в большие внутригрудные вены через вену, находящуюся в локтевой ямке, через наружную или внутреннюю яремные или подключичную вены. Катетеризация через правую внутреннюю яремную вену позволяет подводить катетер непосредственно к правому предсердию и имеет меньше осложнений. Во всех случаях сразу же после введения катетера необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы подтвердить правильное расположение катетера и оценить риск пневмоторакса.
У тяжелых больных (даже у тех, кто не имеет сердечной патологии), не отвечающих на лечение, основанное на первичной неинвазивной оценке, успешно применяют катетер Свана—Ганца. Можно получить дополнительную диагностическую информацию относительно внезапных нарушений сердечной функции, ТЭЛА или сепсиса. Больных без первичного инфаркта миокарда, но с гипотензией и признаками нарушения кровоснабжения жизненно важных органов лучше начать лечить после того, как будут получены результаты центрального мониторинга.
Можно предотвратить образование избытка жидкости и снизить риск застойных нарушений и отека легких.
ДДК — диастолическое давление крови; ЛКД — легочно-капиллярное давление;
МСВ - минутный сердечный выброс; САД - среднее артериальное давление; СДК — систолическое давление крови;
СЛАД — среднее легочное артериальное давление.
Ударный объем сердца можно определить по МСВ и ЧСС; резистентность — из относительного изменения давления с каждой стороны круга кровообращения.
b СЛАД = [2 (легочное СДК) + легочное ДДК] / 3.
У лиц с болезнями сердца или легких данные о минутном сердечном выбросе и изменении сосудистого сопротивления позволяют правильно назначить вазопрессорные препараты, снизить напряжение стенки желудочка во время систолы (постнагрузку) и перед началом систолы (преднагрузку) и потребление жидкости. При сепсисе тщательный мониторинг легочно-капиллярного давления необходим, чтобы предотвратить отек легких, который наблюдается даже при умеренном повышении АД в левом предсердии в результате повышенной проницаемости легочного сосудистого русла.
Повышенная проницаемость также может быть обнаружена у больных с гиповолемическим шоком, который приводит к отеку легких при относительно нормальном легочно-капиллярном давлении. Наконец, инвазивный мониторинг не только обеспечивает непосредственное измерение сердечной функции, но и дает информацию об эффективности терапии в течение нескольких минут.
Катетеризация может быть проведена через локтевую ямку, хотя чаще всего используют подкожные доступы к подключичной, внутренней или внешней яремным венам. Осложнения, вызванные установлением катетера в легочной артерии, включают легочный инфаркт дистального по отношению к катетеру отдела (1—2 % случаев), перфорацию легочной артерии (0,2 % случаев), разрыв баллона (3 % случаев) и сепсис (2 % случаев). Риск этих осложнений связан с длительным использованием катетера.
