Актинический кератоз века глаза: признаки, гистология, лечение, прогноз
Многие возрастные изменения кожи, в том числе кожи век, развиваются вторично вследствие длительного многолетнего воздействия ультрафиолетового излучения. Эти поражения особенно характерны для людей со светлой кожей (1-12). Актинический кератоз (солнечный кератоз)—часто встречающееся предраковое новообразование кожи, развивающееся на лице, тыльной стороне кистей, у мужчин — на безволосых участках головы, зачастую на веках (1,2).
Предрасполагающим фактором является чрезмерная инсоляция. По результатам проведенного в Японии исследования средний возраст на момент постановки диагноза составил 62 года, отмечалось небольшое преобладание женщин (3). Считается, что при отсутствии лечения приблизительно 20% новообразований прогрессируют в плоскоклеточную карциному (squamous cell carcinoma — SCC).
а) Клинические проявления. Актинический кератоз имеет несколько клинических вариантов, но обычно характеризуется появлением множественных эритематозных шелушащихся бляшек на широком основании, которые со временем могут принимать нодулярную, бородавкоподобную форму или форму рога. Новообразование имеет розовую окраску, его размер варьирует от 1 до 10 мм. Как упоминалось выше, оно обычно возникает на открытых солнечному свету участках кожи у пожилых европеоидов, длительно находившихся на ярком солнце.
б) Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз включает в себя большинство доброкачественных и злокачественных эпидермальных новообразований, описанных в этом атласе. От себорейного кератоза данное новообразование отличается менее четкими краями. Иногда встречается пигментированный актинический кератоз, симулирующий злокачественное лентиго или меланому на ранней стадии. Постановке правильного диагноза помогает наличие по соседству множественных актинических элементов.
Актинический кератоз у престарелой женщины, видны множественные малозаметные шелушащиеся образования периокулярной зоны, области носа, щек и лба. Характерное для актинического кератоза новообразование на левой щеке: отмечается гиперкератоз и окружающая эритема.
Та же пациентка, что и на рисунке выше, видны несколько элементов актинического кератоза: белые участки гиперкератоза и окружающая их эритема.
Множественные эритематозные шелушащиеся элементы актинического кератоза на коже лба, переносицы, надбровной области и щек.
Гистологический препарат актинического кератоза. Обратите внимания на эпителиальные пучки, тянущиеся в сосочковый слой дермы (гематоксилин-эозин Х20).
Гистологический препарат более тяжелого актинического кератоза с паракератозом и воспалением кожи (гематоксилин-эозин Х25).
Гистологический препарат актинического кератоза под большим увеличением, видны паракератоз, тянущиеся в дерму эпителиальные пучки и несколько анапластичные интраэпителиальные клетки (гематоксилин-эозин Х50).
в) Гистология и патогенез. Гистологически при актиническом кератозе определяется акантоз, фокальный гиперкератоз, дискератоз, несколько атипичные кератиноциты и эпителиальные пучки, тянущиеся в сосочковый слой кожи (2, 3). В результате дискератоза и разрушения межклеточных мостов формируются трещины. Характерным признаком является ортокератоз в зоне устья сальноволосяных структур. Сохранность устьев этих структур отличает данное новообразование от истинной плоскоклеточной карциномы. В дерме отмечается базофильная дегенерация коллагена от умеренной до выраженной и умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (2). В литературе описано несколько гистопатологических вариантов.
При гистологическом исследовании плоскоклеточной карциномы век обычно выявляются признаки актинического кератоза.
г) Лечение. Существует несколько способов лечения актинического кератоза, лечение должно планироваться индивидуально в зависимости от обстоятельств (1). Небольшие не вызывающие жалоб новообразования подлежат наблюдению. Более крупные образования могут селективно иссекаться, с применением методик бритвенной резекции, кюретажа или с использованием дугообразных окаймляющих разрезов. При более глубоком прорастании новообразования часто эффективен спрей жидкого азота. Множественные новообразования, которые невозможно полностью иссечь, лечатся с помощью местных химиотерапевтических препаратов или с применением криотерапии. Также эффективным оказалось применение крема с 5-фторурацилом и геля с диклофенаком (1,7-11).
Недавно возник интерес к лечению актинического кератоза лица и лишенных волосяного покрова областей головы местным применением имиквимода (Аларда, Aldara; Graceway Pharmaceuticals, Bristol, TN) в форме крема три раза в неделю (7-9). В рандомизированном двойном слепом параллельногрупповом плацебо контролируемом исследовании в группе из 492 пациентов частота полного и частичного регресса новообразований (48,3% и 64,0% соответственно) была клинически и статистически значительно выше, чем среди пациентов, получавших плацебо (7,2% и 13,6% соответственно) (9).
Средний процент снижения первоначального количества новообразований составил 86,6% в группе пациентов, получавших лечение имиквимодом,и 14,3%среди пациентов, получавших плацебо. Было сделано заключение, что крем имиквимод 5% применяемый три раза в день в течение 16 недель — эффективное и безопасное средство лечения актинического кератоза (9). Также применяется фотодинамическая терапия (10).
д) Прогноз. Плоскоклеточная карцинома, развивающаяся из актинического кератоза, характеризуется низкой злокачественностью и хорошим прогнозом вследствие ее минимальной местной инвазивности и низкой частотой метастазирования - от 1 до 3% случаев (6). При гистологическом исследовании плоскоклеточной карциномы большое значение имеет поиск признаков актинического кератоза вблизи краев новообразования. Такие находки улучшают прогноз по сравнению с плоскоклеточной карциномой, возникшей de novo, в гораздо большей степени склонной к метастазированию.
Пожилой мужчина с розацеа и хронической обструктивной болезнью легких, получающий ингаляции кислорода. Обратите внимание на многочисленные очаги актинического кератоза на лице, особенно на коже носа и лба.
Поражение кожи предплечья у того же пациента, что и на рисунке выше, видны аналогичные новообразования.
Кисть того же пациента, чешуйки на коже тыльной поверхности.
Тот же пациент; актинический кератоз конъюнктивы.
Лицо другого пациента, видны признаки розацеа и актинического кератоза, наиболее выраженные у наружной спайки век правого глаза.
Конъюнктива того же пациента, что и на рисунке выше, видна плоскоклеточная карцинома конъюнктивы (подтвержденная биопсией) правого глаза. Плоскоклеточная карцинома конъюнктивы часто встречается у пациентов с актиническим кератозом кожи.
е) Список использованной литературы:
1. Lagler CN, Freitag SK. Management of periocular actinic keratosis: a review of practice patterns among ophthalmic plastic surgeons. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012; 28(4):277-281.
2. Lypez-Tizyn E, MencHa-Gutifirrez E, Garrido-RuHZ M, et al. Clinicopathological study of 21 cases of eyelid actinic keratosis. 2009;29(5):379-384.
3. Kiyokane K, Sakatani S, Kusakabe H, et al. A statistical study on clinical findings of solar keratosis. / Med 1992;23:389-398.
4. Doxanas MT, Iliff WJ, Iliff NT, et al. Squamous cell carcinoma of the eyelids. Ophthalmology 1987;94:538-541.
5. Lund HZ. How often does squamous cell carcinoma of the skin metastasize? Arch Dermatol 1965;92:635-637.
6. Caya JG, Hidayat AA, Weiner JM. A clinicopathologic study of 21 cases of adenoid squamous cell carcinoma
7. Urosevic M, Dummer R. Role of imiquimod in skin cancer treatment. Am J Clin Dermatol 2004;5:453-458.
8. Ross AH, Kennedy CT, Collins C, et al. The use of imiquimod in the treatment of periocular tumours. Orbit 2010;29(2):83-87.
9. Korman N, Moy R, Ling M, et al. Dosing with 5% imiquimod cream 3 times per week for the treatment of actinic keratosis: results of two phase 3, randomized, double-blind, parallel-group, vehicle-controlled trials. Arch Dermatol 2005;141:467-473.
10. Toledo-Alberola F, Belinchyn-Romero I, Guijarro-Llorca J, et al. Photodynamic therapy as a response to the challenge of treating actinic keratosis in the eyelid area. Adas Dermosifiliogr 2012; 103(10):938-939.
11. Couch SM, Custer PL. Topical 5-fluorouracil for the treatment of periocular actinic keratosis and lowgrade 16. squamous malignancy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012; 28(3): 181-183.
12. Batra R, Sundararajan S, Sandramouli S. Topical diclofenac gel for the management of periocular actinic keratosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012;28(1): 1—3.
