Клиника и симптомы стеноза поясничного отдела позвоночника
Дегенеративное поражение позвоночника, или спондилез, в том или ином виде встречается абсолютно у каждого человека, будь он здоров или нет, ведет он малоподвижный образ жизни или, наоборот, активно занимается спортом, молод он или стар. Характерные для спондилеза изменения наблюдаются на всех уровнях позвоночного столба, однако в наибольшей степени они выражены в том отделе, который испытывает максимальные нагрузки, — это поясничный отдел позвоночника.
Стеноз поясничного отдела позвоночника в Соединенных Штатах встречается у каждых 5 из 1000 человек старше 50 лет. Наиболее часто выполняемым при стенозе поясничного отдела позвоночника вмешательством у лиц старше 65 лет является хирургическая декомпрессия. Симптоматика заболевания может быть самой различной и включать боль в нижней части спины (аксиальная боль), боль с иррадиацией в нижние конечности (корешковая), парестезии, слабость мышц, неустойчивость при ходьбе, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника.
Описанные симптомы могут развиваться остро, например, при травме, грыже межпозвонкового диска и синдроме конского хвоста, однако все же чаще заболевание характеризуется хроническим течением и описанные нарушения развиваются постепенно.
Стеноз позвоночника разделяют на две категории: стеноз позвоночного канала и фораминальный стеноз. Стеноз позвоночного канала является многофакторным состоянием и формируется вследствие гипертрофии связочного аппарата, формирования массивных остеофитов, спондилолистеза, гипертрофических изменений дугоотростчатых суставов и развития грыж межпозвонковых дисков. Менее распространенными причинами стеноза являются опухоли, абсцессы и послеоперационный рубцово-спаечный процесс. Чаще всего поражается уровень L4-L5, далее следуют L3-L4, L2-L3 и, наконец, L5-S1.
У среднего человека нормальный передне-задний диаметр позвоночного канала, измеренный по аксиальным томограммам, должен превышать 11 мм. Значения менее 11 мм в центральной части канала обычно принимаются за стеноз позвоночника. При фораминальном стенозе, или синдроме бокового заворота, проблема обычно возникает вследствие гипертрофии верхнего суставного отростка каудального по отношению к межпозвонковому отверстию позвонка. О фораминальном стенозе/ синдроме бокового заворота говорят тогда, когда передне-задний размер бокового заворота позвоночного канала, т.е. расстояние между задней поверхностью тела позвонка и верхним суставным отростком, по данным КТ, в зоне, где располагается корешок, составляет менее 2 мм.
Если описанные изменения сопровождаются явлениями нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (например, при спондилолистезе или сколиозе), то тогда дополнительно можно выделить группу нестабильных стенозов. Настоящая глава посвящена наиболее частым причинам формирования стабильного, хронически развивающегося стеноза поясничного отдела позвоночника.
Вне зависимости от причин, которые привели к развитию стеноза позвоночника, диагноз всегда должен быть подтвержден рентгенологическими данными, которые должны напрямую коррелировать с неврологической симптоматикой, а неэффективность консервативного лечения всегда является твердым аргументом в пользу хирургического лечения, медлить с которым также не следует. Точная диагностика и своевременно начатые лечебные мероприятия — это краеугольные камни эффективного лечения этого весьма распространенного заболевания. У многих пациентов положительная динамика наблюдается уже при консервативном лечении, однако при этом никогда не следует забывать и вовремя распознавать те ситуации в динамике данного заболевания, которые могут потребовать хирургического лечения.
Пациенты со стенозом позвоночника нередко впервые обращаются за медицинской помощью с жалобами на боль в спине с иррадиацией в нижние конечности и иногда с болью только в нижней части спины. Центральный стеноз спинномозгового канала может классически проявляться в виде перемежающейся хромоты, боль в спине при этом иррадиирует вниз в обе нижние конечности и усиливается при разгибании или физической нагрузке, а уменьшается при сгибании поясничного отдела позвоночника и в покое. Пациенты — обычно люди старшего возраста, свои ощущения они описывают как боль в нижней части спины, которая иррадиирует вниз в оба бедра, также они могут предъявлять жалобы на парестезии и слабость в нижних конечностях. Жалобы эти возникают при ходьбе и постепенно приводят к значительному снижению толерантности пациента к ходьбе на более или менее длинные расстояния.
Нередко симптомы заболевания в значительной мере купируются в положении сидя и наклоне вперед (сгибании поясничного отдела позвоночника). Часто пациенты отмечают восстановление способности ходить и уменьшение болевого синдрома при ходьбе с наклоном вперед, либо они рассказывают о таком периоде жизни, когда они вынуждены были так передвигаться, используя при этом ходунки или тележку, подобную той, что бывают в супермаркетах. Боль обычно носит опоясывающий характер, локализуется на уровне нижней части спины и иррадиирует в виде жгучей или пульсирующей боли в оба бедра. Нарушение функции кишечника и мочевого пузыря встречается редко, однако если эти проблемы появляются, то они должны рассматриваться как состояния, требующие более агрессивного и срочного лечения.
Согласно одной из гипотез, клиника стеноза позвоночника развивается вследствие ишемии корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга на фоне связанного с физической нагрузкой увеличения метаболических запросов и имеющегося вследствие механической компрессии сосудистого дефицита. Прекращение нагрузки уменьшает метаболические запросы и тем самым приводит к купированию симптоматики, связанной с ишемией корешков. Сгибание поясничного отдела позвоночника уменьшает выраженность стеноза спинномозгового канала за счет натяжения желтой связки, кроме того, это способствует уменьшению выраженности стеноза межпозвонкового отверстия за счет увеличения его объема, что способствует устранению сдавления расположенного в отверстии корешка.
При физикальном исследовании каких-либо парезов мышц нижних конечностей не обнаруживается, однако может отмечаться снижение рефлексов. Боли при пальпации суставов позвоночника и нижних конечностей быть не должно.
Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты и односторонней радикулопатии вследствие центрального или фораминального стеноза позвоночника проводят с ортопедическими заболеваниями, например, с остеоартрозом коленного и тазобедренного сустава и тронхантеритом, а также с перемежающейся хромотой сосудистого генеза.
Для ортопедических заболеваний обычно характерна боль при пальпации пораженных суставов, отек сустава; для поражения тазобедренного сустава — положительный FABER-тест (усиление боли при сгибании (Flexion), отведении (ABduction) и наружной ротации (External Rotation)), характерные рентгенологические изменения. Перемежающуюся хромоту сосудистого генеза можно предположить при наличии в анамнезе ишемической болезни сердца или поражения периферических сосудов и характерных для этих заболеваний клинических находок. Клиника включает боль или парестезии в нижних конечностях, которые уменьшаются в покое, в т. ч. в положении стоя (что редко встречается при неврологическом генезе хромоты), в покое болевой синдром исчезает практически сразу, а если придать стопам возвышенное положение, то увеличивается бледность стоп, снижается температура кожи и наполнение пульса на артериях стоп.
МРТ и дискография.
(а) Сагиттальный МР-скан в режиме Т2: небольшая протрузия диска L4/5 и более значительная протрузия диска L5/S1.
(б) На аксиальном МР-скане видна грыжа диска, деформирующая позвоночный канал и сдавливающая корешок спинного мозга слева.
(в) Дискография: нормальная картина на вышележащем уровне и дегенеративное поражение диска с его протрузией на уровне ниже.
