В 1970 году Roy-Camille предложил использовать корни дуг позвонков в качестве точек фиксации при сегментарной стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника, хотя публикации, посвященные применению небольших фасеточных винтов, встречались и ранее. До внедрения в практику транспедикулярной фиксации методики стабилизации грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника заключались в основном в использовании вертикальных стержней, которые фиксировались к позвонкам с помощью крючков или субляминарных проволочных швов.
Такие системы обеспечивали вполне приемлемую фиксацию позвоночника, однако их применение нередко сопровождалось появлением ряда проблем, например, миграцией крючков, разрушением стержней или неврологическими осложнениями, связанными с нарушением техники установки крючков или проведения проволочных швов. Кроме того, эти системы отличались весьма ограниченными возможностями в отношении фиксации к крестцу.
Педикулярные винты в биомеханическом отношении обеспечивают более стабильную по сравнению с субляминарными крючками и проволочными швами фиксацию. Steefee даже назвал корень дуги позвонка не иначе, как «силовым центром позвонка». В отличие от крючков и субляминарных проволочных швов педикулярные винты проводятся через все три анатомические колонны позвонка — переднюю, среднюю и заднюю. Введение педикулярного винта не требует обязательного сохранения целостности пластинки дуги позвонка и при правильной его установке риск неврологических осложнений по сравнению с крючками и проволочными швами, которые располагаются в позвоночном канале, ниже.
Ранние версии транспедикулярных фиксаторов обычно состояли из моноаксиальных педикулярных винтов, которые фиксировались друг к другу пластинами, современные же системы включают стержни и полиаксиальные винты, которые позволяют хирургу проводить довольно обширный спектр различных корригирующих вмешательств на позвоночнике. Ввиду описанных выше биомеханических преимуществ по сравнению с крючками и проволочными швами транспедикулярные фиксаторы дают возможность использовать менее протяженные конструкции и активизировать пациентов в максимально ранние сроки.
Относительно недавно разработаны методики перкутанной транспедикулярной стабилизации позвоночника, позволяющие проводить вмешательство с минимальной операционной травмой паравертебральных мягких тканей и костных элементов позвоночника.
Существует несколько методик введения педикулярных винтов, позволяющих сделать это точно и правильно. В статьях на сайте мы остановимся на преимуществах и недостатках каждой из них. Вне зависимости от того, какой из методик отдается предпочтение в каждом конкретном случае, всегда необходимо четко знать анатомию позвоночника, особенности ее в данном конкретном случае, а также показания и технику транспедикулярной стабилизации позвоночника.
Каждый хирург перед операцией должен тщательно проанализировать все имеющиеся в распоряжении данные лучевых методов исследования и использовать ту методику введения винтов, которая в данном случае является наиболее оптимальной.
Схема расположения точек введения педикулярных винтов на уровне L4, L5 и S1.
Анатомия корней дуг позвонков. Корни дуги позвонка представляет собой прочные костные цилиндры, образованные губчатой костной тканью, окруженной кортикальными костными стенками. Они являются анатомическими «мостиками», соединяющими между собой задние элементы позвонка и его тело. В зависимости от уровня корни дуг позвонков меняют свои размеры и положение: в сагиттальной плоскости (высота корня дуги), в поперечной плоскости (ширина) и угол наклона по отношению к сагиттальной, поперечной и фронтальной плоскостям.
Поперечный диаметр корня дуги — это та величина, которая в наибольшей степени влияет на возможность введения здесь педикулярного винта. На уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника поперечный диаметр корней дут постепенно увеличивается от L1 до S1 позвонка. В большинстве случаев ниже уровня L1 этот размер составляет по меньшей мере 8 мм, что позволяет вводить здесь педикулярные винты достаточно безопасно. Что касается грудного отдела позвоночника, то на среднегрудном уровне (Т4-Т9) корни дуг обычно уже, чем на верхне- (Т1-ТЗ) и нижнегрудном уровне (Т10-Т12). Поперечный диаметр корней дут без труда можно определить по данным компьютерной томографии (КТ).
Наклон корней дуг в поперечной плоскости определяет то, под каким углом в медиальном направлении следует вводить винты. Этот угол постепенно уменьшается в направлении от Т1 до Т12. На уровне L1 этот угол составляет 10-15°, на уровне Т12-5°. От L1 до S1 угол постепенно увеличивается в среднем на 5° на каждый уровень. На уровне S1 величина угла составляет около 20-25°.
Положение точки введения винта также меняется в зависимости от уровня. На грудном уровне она обычно располагается на уровне верхнего края поперечного отростка в области перехода его в дугоотростчатый сустав.
В зависимости от конкретного уровня в пределах грудного отдела позвоночника положение этой точки может немного меняться.
На уровне поясничного отдела позвоночника точка введения педикулярного винта обычно располагается на пересечении поперечного отростка и дугоотростчатого сустава. Точка введения винта в верхний крестцовый позвонок располагается на пересечении крыла крестца и нижнего края дугоотростчатого сустава.
