Техника заднего межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
а) Оборудование и инструменты:
- Рентгенпрозрачный операционный стол.
- Операционный стол Джексона, рама Уилсона или валики для фиксации грудной клетки.
- Флюороскоп.
- Налобный источник света.
- Пневматические компрессионные шины для нижних конечностей или противоэмболические чулки на обе нижние конечности.
- Набор инструментов для ляминэктомии.
- Пины Штейнманна.
- Источник костного пластического материала.
- Система транспедикулярной стабилизации поясничного отдела позвоночника.
б) Ляминэктомия:
- Пациента укладывают в положение на животе на валики, раму Уилсона или операционный стол Джексона.
- Выполняют срединный разрез кожи на уровне предстоящего вмешательства.
- Паравертебральные мышцы отделяют поднадкостнично до оснований поперечных отростков.
- На требуемых уровнях выполняют ляминэктомии и полноценную декомпрессию корешков спинного мозга. При выполнении тотальной или субтотальной ляминэктомии дальнейшие манипуляции с дуральным мешком и корешками спинного мозга выполняются гораздо проще, чем при частичной ляминэктомии.
- Для сохранения адекватной опорной функции задней колонны позвоночного столба рекомендуется ограничиваться лишь резекцией медиальных отделов дугоотростчатых суставов.
в) Традиционная дискэктомия:
- Корешки спинного мозга и дуральный мешок аккуратно мобилизуют и смещают в сторону, расположенные в эпидуральном пространстве сосуды коагулируют.
- Осторожно сместив в сторону корешок спинного мозга, расположенный на уровне интересующего межпозвонкового диска фиброзное кольцо последнего рассекают скальпелем № 15. В фиброзном кольце формируют прямоугольное окно, через которое удаляют все доступное вещество диска.
- Традиционная двусторонняя дискэктомия заключается в максимальном удалении вещества межпозвонкового диска на доступных его участках и должна обеспечивать освобождение пространства в центральной части диска, декомпрессию дурального мешка и возможность заполнения межпозвонкового пространства костным пластическим материалом или установки сюда кейджа.
- Участок диска, расположенный кпереди от дурального мешка, удаляют с помощью изогнутых питуитарных кусачек, при этом необходимо избегать каких-либо манипуляций непосредственно с дуральным мешком.
- На последующих этапах дискэктомии нередко используют окончатые кюретки.
- Пролабирующие в сторону дурального мешка участки диска или выстоящие сюда остеофиты погружают в межпозвонковое пространство с помощью изогнутой костной ложки с обратной рабочей частью.
г) Обработка замыкательных пластинок:
- Межпозвонковое пространство расширяется с помощью позвоночного расширителя.
- Следующим этапом в межпозвонковое пространство вводятся римеры-дистракторы, размер которых меняется от 8 до 12 мм. После введения римера-дистрактора в межтеловой промежуток его ротируют на 90°, что приводит к дистракции межтелового пространства. После этого вводят ример-дистрактор следующего размера и т.д., продолжая делать это до тех пор, пока не будет достигнута идеальная высота межпозвонкового пространства. Последний из дистракторов оставляют на месте в положении дистракции.
- В межпозвонковое пространство вводится диссектор Пенфилда или линейка и выполняется контрольная рентгенография.
- Остеотомы, с помощью которых выполняется обработка замыкательных пластинок, не следует погружать более, чем на 50-60% передне-заднего размера тела позвонка.
- Остеотомами следует работать параллельно замыкательным пластинкам позвонков в направлении от медиальных отделов диска к латеральным.
д) Подготовка костного трансплантата:
- В области задневерхнего отдела гребня подвздошной кости выполняют отдельный разрез кожи.
- Из гребня забирают трикортикальный фрагмент кости достаточной длины.
- Из полученного фрагмента формируют три костных трансплантата, высота которых должна соответствовать высоте межтелового промежутка в области установленного позвоночного расширителя.
- Кровотечение из донорского костного ложа останавливают костным воском, рану в области гребня ушивают.
е) Установка костного трансплантата:
- Корешок спинного мозга и дуральный мешок необходимо осторожно отвести в стороны с помощью ручных ретракторов, натяжение которых периодически необходимо ослаблять.
- Подготовленные трикортикальные костные трансплантаты или кейдж, заполненный аутокостью, аккуратно им-пактируются в расширенное межтеловое пространство.
- Перед установкой трансплантатов необходимо убедиться, что центральные отделы замыкательных пластинок, а также по возможности и их периферические отделы, хорошо кровоточат.
- Мы обычно стараемся сначала вводить трансплантаты более медиально, что позволяет в целом минимизировать манипуляции с дуральным мешком.
- Затем трансплантаты вводятся более латерально, после чего все они смещаются по направлению центральных отделов межтелового пространства.
- Задний край трансплантата должен располагаться на расстоянии по меньшей мере 5 мм от границы спинномозгового канала.
- Через доступ с каждой стороны от дурального мешка в межтеловое пространство можно достаточно безопасно ввести 2-3 фрагмента трикортикального костного трансплантата или кейдж, заполненный аутокостью.
- По завершении этого этапа операции еще раз убедитесь в том, что ни дуральный мешок, ни корешки спинного мозга не подвергаются какой-либо компрессии.
ж) Закрытие операционной раны и послеоперационное ведение:
- По завершении основного этапа вмешательства выполняют контроль гемостаза в межтеловом промежутке, эпидуральном пространстве и в области паравертебральных мышц.
- Рана активно дренируется на ближайшие 24 часа и послойно ушивается.
- Мобилизуют пациентов непосредственно в день операции, а выписывают домой в условиях внешней иммобилизации ортезом еще через 1-2 дня.
а - Субтотальная ляминэктомия L4.
б - Дуральный мешок и корешки спинного мозга аккуратно отводят в сторону.
а - Рассечение фиброзного кольца диска с помощью скальпеля № 15.
б - Традиционная дискэктомия, предшествующая этапу обработки замыкательных пластинок.
С помощью римеров-дистракторов межтеловой промежуток расширяют до тех пор, пока его высота не достигнет желаемой величины.
Забор костного трансплантата из гребня подвздошной кости.
А. Внешний вид подготовленного трансплантата. Б. Зона забора трансплантата.
а - Установка костного трансплантата.
б - Схема расположения трех костных трансплантатов.
в - Схема расположения кейджей, заполненных аутокостью.