МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника заднего межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника

а) Оборудование и инструменты:
- Рентгенпрозрачный операционный стол.
- Операционный стол Джексона, рама Уилсона или валики для фиксации грудной клетки.
- Флюороскоп.
- Налобный источник света.
- Пневматические компрессионные шины для нижних конечностей или противоэмболические чулки на обе нижние конечности.
- Набор инструментов для ляминэктомии.
- Пины Штейнманна.
- Источник костного пластического материала.
- Система транспедикулярной стабилизации поясничного отдела позвоночника.

б) Ляминэктомия:
- Пациента укладывают в положение на животе на валики, раму Уилсона или операционный стол Джексона.
- Выполняют срединный разрез кожи на уровне предстоящего вмешательства.
- Паравертебральные мышцы отделяют поднадкостнично до оснований поперечных отростков.
- На требуемых уровнях выполняют ляминэктомии и полноценную декомпрессию корешков спинного мозга. При выполнении тотальной или субтотальной ляминэктомии дальнейшие манипуляции с дуральным мешком и корешками спинного мозга выполняются гораздо проще, чем при частичной ляминэктомии.
- Для сохранения адекватной опорной функции задней колонны позвоночного столба рекомендуется ограничиваться лишь резекцией медиальных отделов дугоотростчатых суставов.

в) Традиционная дискэктомия:
- Корешки спинного мозга и дуральный мешок аккуратно мобилизуют и смещают в сторону, расположенные в эпидуральном пространстве сосуды коагулируют.
- Осторожно сместив в сторону корешок спинного мозга, расположенный на уровне интересующего межпозвонкового диска фиброзное кольцо последнего рассекают скальпелем № 15. В фиброзном кольце формируют прямоугольное окно, через которое удаляют все доступное вещество диска.
- Традиционная двусторонняя дискэктомия заключается в максимальном удалении вещества межпозвонкового диска на доступных его участках и должна обеспечивать освобождение пространства в центральной части диска, декомпрессию дурального мешка и возможность заполнения межпозвонкового пространства костным пластическим материалом или установки сюда кейджа.
- Участок диска, расположенный кпереди от дурального мешка, удаляют с помощью изогнутых питуитарных кусачек, при этом необходимо избегать каких-либо манипуляций непосредственно с дуральным мешком.
- На последующих этапах дискэктомии нередко используют окончатые кюретки.
- Пролабирующие в сторону дурального мешка участки диска или выстоящие сюда остеофиты погружают в межпозвонковое пространство с помощью изогнутой костной ложки с обратной рабочей частью.

г) Обработка замыкательных пластинок:
- Межпозвонковое пространство расширяется с помощью позвоночного расширителя.
- Следующим этапом в межпозвонковое пространство вводятся римеры-дистракторы, размер которых меняется от 8 до 12 мм. После введения римера-дистрактора в межтеловой промежуток его ротируют на 90°, что приводит к дистракции межтелового пространства. После этого вводят ример-дистрактор следующего размера и т.д., продолжая делать это до тех пор, пока не будет достигнута идеальная высота межпозвонкового пространства. Последний из дистракторов оставляют на месте в положении дистракции.
- В межпозвонковое пространство вводится диссектор Пенфилда или линейка и выполняется контрольная рентгенография.
- Остеотомы, с помощью которых выполняется обработка замыкательных пластинок, не следует погружать более, чем на 50-60% передне-заднего размера тела позвонка.
- Остеотомами следует работать параллельно замыкательным пластинкам позвонков в направлении от медиальных отделов диска к латеральным.

д) Подготовка костного трансплантата:
- В области задневерхнего отдела гребня подвздошной кости выполняют отдельный разрез кожи.
- Из гребня забирают трикортикальный фрагмент кости достаточной длины.
- Из полученного фрагмента формируют три костных трансплантата, высота которых должна соответствовать высоте межтелового промежутка в области установленного позвоночного расширителя.
- Кровотечение из донорского костного ложа останавливают костным воском, рану в области гребня ушивают.

е) Установка костного трансплантата:
- Корешок спинного мозга и дуральный мешок необходимо осторожно отвести в стороны с помощью ручных ретракторов, натяжение которых периодически необходимо ослаблять.
- Подготовленные трикортикальные костные трансплантаты или кейдж, заполненный аутокостью, аккуратно им-пактируются в расширенное межтеловое пространство.
- Перед установкой трансплантатов необходимо убедиться, что центральные отделы замыкательных пластинок, а также по возможности и их периферические отделы, хорошо кровоточат.
- Мы обычно стараемся сначала вводить трансплантаты более медиально, что позволяет в целом минимизировать манипуляции с дуральным мешком.
- Затем трансплантаты вводятся более латерально, после чего все они смещаются по направлению центральных отделов межтелового пространства.
- Задний край трансплантата должен располагаться на расстоянии по меньшей мере 5 мм от границы спинномозгового канала.
- Через доступ с каждой стороны от дурального мешка в межтеловое пространство можно достаточно безопасно ввести 2-3 фрагмента трикортикального костного трансплантата или кейдж, заполненный аутокостью.
- По завершении этого этапа операции еще раз убедитесь в том, что ни дуральный мешок, ни корешки спинного мозга не подвергаются какой-либо компрессии.

ж) Закрытие операционной раны и послеоперационное ведение:
- По завершении основного этапа вмешательства выполняют контроль гемостаза в межтеловом промежутке, эпидуральном пространстве и в области паравертебральных мышц.
- Рана активно дренируется на ближайшие 24 часа и послойно ушивается.
- Мобилизуют пациентов непосредственно в день операции, а выписывают домой в условиях внешней иммобилизации ортезом еще через 1-2 дня.

Задний межтеловой остеосинтез
а - Субтотальная ляминэктомия L4.
б - Дуральный мешок и корешки спинного мозга аккуратно отводят в сторону.
Задний межтеловой остеосинтез
а - Рассечение фиброзного кольца диска с помощью скальпеля № 15.
б - Традиционная дискэктомия, предшествующая этапу обработки замыкательных пластинок.
Задний межтеловой остеосинтез
С помощью римеров-дистракторов межтеловой промежуток расширяют до тех пор, пока его высота не достигнет желаемой величины.
Задний межтеловой остеосинтез
Забор костного трансплантата из гребня подвздошной кости.
А. Внешний вид подготовленного трансплантата. Б. Зона забора трансплантата.
Задний межтеловой остеосинтез
а - Установка костного трансплантата.
б - Схема расположения трех костных трансплантатов.
в - Схема расположения кейджей, заполненных аутокостью.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника"

Оглавление темы "Хирургия грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника.":
  1. Клиника и симптомы стеноза поясничного отдела позвоночника
  2. Варианты и техника операции при стенозе поясничного отдела позвоночника
  3. Хирургическая анатомия транспедикулярной фиксации позвоночника
  4. Техника транспедикулярной фиксации позвоночника и варианты введения педикулярных винтов
  5. Показания и противопоказания межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
  6. Техника заднего межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
  7. Техника трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
  8. Плюсы и показания переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
  9. Техника переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
  10. Осложнения переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.