Плюсы и показания переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Передний межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (anterior lumbar interbody fusion, сокр. ALIF) на сегодняшний день является одной из основных методик лечения дискогенного болевого синдрома в спине. Используемый при этом передний забрюшинный доступ обеспечивает возможность вмешательства на всей вентральной поверхности межпозвонкового диска, значительно упрощая тем самым тотальную дискэктомию и последующую установку межтелового импланта, размеры которого могут быть достаточно велики.
Для вмешательств на передних отделах позвоночника разработан целый ряд доступов — открытый забрюшинный, трансперитонеальный, эндоскопический и баллон-ассистированный эндоскопический, однако наиболее популярным все же является мини-открытый забрюшинный доступ. Мини-открытый доступ обеспечивает возможность вмешательства на трех уровнях поясничного отдела позвоночника — от L3-L4 до L5-S1. Кроме того, при использовании этого доступа может применяться стандартный хирургический инструментарий, как при обычных открытых вмешательствах, а также стандартные хирургические приемы, в т.ч. это касается мобилизации расположенных в зоне вмешательства крупных сосудов. Вероятность потери ориентации хирурга в операционной ране здесь также сведена к минимуму.
а) Преимущества переднего доступа. Межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника может быть выполнен из самых различных доступов: переднего, переднебокового, крайнебокового, трансфораминального и заднего. При этом наиболее прямой и широкий доступ к межпозвонковому диску обеспечивает только первый из них. В поле зрения при использовании этого доступа будет находиться центральная часть межпозвонкового диска, а расширение его в стороны дает возможность более полноценного удаления межпозвонкового диска целиком и установки моноблочного импланта, размеры которого практически соответствуют размерам замыкательных пластинок позвонков.
За счет увеличения площади контакта импланта с поверхностью замыкательных пластинок позвонков снижается частота формирования ложных суставов на уровне вмешательства и минимизируется риск миграции импланта в толщу тела позвонка. Кроме того, восстановление высоты межпозвонкового пространства обеспечивает непрямую декомпрессию нервных образований за счет увеличения размеров межпозвонковых отверстий и восстановления нормального натяжения заднего связочного аппарата позвоночника. Непосредственная декомпрессия нервных образований при ALIF выполняется далеко не всегда, однако этот доступ все же при необходимости обеспечивает возможность удаления грыж межпозвонкового диска и резекции задней продольной связки.
Еще одним важным преимуществом ALIF является то, что данная методика позволяет сохранить целостность задних паравертебральных мышц и расположенных на передненаружной поверхности позвоночника поясничных мышц. Все это в целом положительным образом отражается на выраженности послеоперационного болевого синдрома и функциональной активности оперированных пациентов, которая в той или иной мере страдает как при использовании заднего доступа, так и при крайнебоковом спондилодезе и использовании транспсоас доступа.
Кроме того, поскольку ALIF позволяет избежать широкой мобилизации задних паравертебральных мышц, их денервации с последующей атрофией и нарушением нормальной биомеханики позвоночника, здесь не возникает синдрома «неудачного вмешательства на позвоночнике», сутью которого являются перечисленные манипуляции. Также передний доступ не предполагает вмешательства через толщу поясничной мышцы, следовательно, риск повреждения здесь стволов поясничного сплетения, расположенных в толще этой мышцы, отсутствует. Таким образом, ALIF может быть показан тогда, когда использование другого доступа сопряжено с высоким риском неврологических осложнений (например, крайнебоковой доступ к уровню L4-L5) или невозможно в силу анатомических причин (боковой доступ к уровню L5-S1).
б) Отбор пациентов для переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника. На сегодняшний день не существует единого взгляда на проблему хирургического лечения дискогенного болевого синдрома в спине. Межпозвонковый диск без сомнения имеет собственные ноцицептивные рецепторы, однако четкую взаимосвязь между клинической симптоматикой, данными дополнительных методов исследования и результатами хирургического лечения проследить не удается. Поскольку болевой синдром в спине является очень частой жалобой пациентов, такой же частой, как и патологические изменения межпозвонковых дисков, выявляемые по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), важным остается очень строгий отбор пациентов, подлежащих хирургическому лечению.
Существует несколько факторов, позволяющих с определенной долей уверенности сказать, что межтеловой спондилодез у данного пациента окажется эффективным в плане купирования болевого синдрома:
1) имеющиеся у пациента симптомы должны носить четкий механический характер, т.е. боль в позвоночнике должна усиливаться при физической нагрузке и активности;
2) должны быть четкие рентгенологические признаки выраженного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков на определенных уровнях;
3) провокационная дискография должна приводить к развитию характерного болевого синдрома только на определенном уровне, а характер распределения контраста в веществе пораженного межпозвонкового диска должен быть патологическим;
4) наличие патологической избыточной подвижности в пораженном сегменте при динамических пробах или деформация позвоночника в сагиттальной плоскости являются достаточно надежными прогностическими факторами эффективности предполагаемого вмешательства.
в) Показания для переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника:
- Поражение межпозвонковых дисков на уровнях L3-L4, L4-L5 и/или L5-S1.
- Ревизионное вмешательство после неудачно выполненного заднего спондилодеза на уровнях L3-L4, L4-L5 и/или L5-S1.
г) Относительные противопоказания для переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника:
- Тяжелая сопутствующая патология.
- Патологическое ожирение.
- Рубцовые изменения забрюшинного пространства после ранее перенесенного вмешательства.
- Аневризма аорты.
- Тяжелое поражение периферических сосудов.
- Единственная почка на стороне доступа вследствие риска повреждения мочеточника.
- Выраженный остеопороз с высоким риском проседания межтелового импланта в тела позвонков.
- Инфекционное поражение позвоночника.
- Спондилолистез тяжелой степени в условиях отсутствия заднего костного блока.
Интраоперационные рентгенограммы установки кейджа ROI-A с интегрированной с ним пластиной.
А. Введение импланта в межтеловое пространство L4-L5.
Б. Рентгенограмма после установки кейджа и стабилизации его безвинтовыми пластинчатыми фиксаторами.
