Детальный осмотр позвоночника проводится последовательно по отделам, начиная с шейного. Его лучше совмещать с пальпацией, что позволяет выявить не только явные, но и скрытые выпячивания, западения, смещение отдельных или нескольких позвонков, выявить участки болезненности, уплотнения и напряжения мышц, опухолевидные образования.
После статического осмотра сбоку и сзади позвоночник осматривается во время наклонов вперед, в стороны, назад. При этом обращается внимание на степень участия в движении каждого отдела позвоночника. Выключение из ритма движения отдельных позвонков, группы или целого отдела позвоночника указывает на локализацию патоло-шческого процесса. В случае обнаружения отклонений при осмотре и пальпации необходимо четко указать их анатомическую локализацию — отдел позвоночника или конкретный позвонок (позвонки)
Отсчет позвонков обычно начинают с VII шейного позвонка, имеющего наиболее выступающий назад остистый отросток, особенно при наклоне головы вперед. Счет проводится сверху вниз. При мощной мускулатуре отсчет позвонков лучше проводить лежа при максимальном расслаблении мышц исследуемого. У ожиревших остистые отростки прощупать не удается.
Выраженность изгибов позвоночника вперед и назад можно ориентировочно оцепить с помощью приема Форестье. Исследуемого ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Здоровому ло удается легко При выраженном грудном кифозе или шперлордозе шейного отдела прижать к стенке затылок не удается. Расстояние от затылка до спины надо замерить в сантиметрах.
При осмотре позвоночника обращается внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки над позвоночником, степень развития мышц в паравертебральных пространствах от затылочного бугра до копчика, а также на отсутствие или наличие ограниченных припухлостей, грубой деформации позвоночника.
У здорового человека цвет кожи над позвоночником не отличается от цвета других участков тела, влажность кожи чаще повышена, покраснений, припуханий не отмечается, мышцы спины развиты хорошо.
Наличие ограниченной кожной гиперемии, припухлости, атрофии мышц, выраженного напряжения мышц, грубая деформация позвоночника свидетельствуют о патологии.
Пальпация позвоночника пациента
Перед ощупыванием позвоночника в целях оценки способности его выдерживать нагрузки по вертикали и выявления юны болезненности можно применить прием вертикальной компрессии (осевая нагрузка). Техника приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении стоя или сидя. Врач, располагаясь сзади, накладывает свои руки на его темя и осторожно осущестляет равномерное или толчкообразное давление вниз. Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появлении локальной или распространенной боли. Этот Прием нельзя использовать при подозрении на деструкцию, перелом или смещение позвонков.
Пальпация позвоночника проводится в вертикальном положении исследуемого (стоя, реже — сидя), с наклоном туловища вперед, и обязательно в горизонтальном положении на животе в условиях максимального расслабления мышц. Пальпируя шейный и поясничный отделы в положении лежа, необходимо использовать подкладную ватную подушку. Этим достигается не только расслабление мышц, Но и расширение межостистых промежутков.
При пальпации позвоночника очень важно исследовать высоту стояния и положение остистых отростков, величину межостистых промежутков в разных отделах позвоночника, состояние над- и межостных связок, исследовать мышцы справа и слева от позвонков на одном уровне, места выхода межпозвонковых нервов, межреберные промежутки от позвоночника до грудины.
Обследование.
В положении пациента стоя (а): обратите внимание на положение его тела и осанку, особое внимание следует уделить любой асимметрии в строении тела и видимой невооруженным глазом деформации позвоночника.
Затем необходимо попросить пациент наклониться назад (разгибание) (б), вперед, коснуться пальцами кистей кончиков пальцев стоп (сгибание) (в),
выполнить наклоны в стороны настолько глубоко, насколько это возможно (г), сравнивая при этом глубину наклона в каждую из сторон.
Наконец, при фиксированном тазе просят пациента повернуться сначала в одну, затем в другую сторону (ротация).
Имейте ввиду, что ротационные движения практически полностью реализуются на уровне грудного (д), а не поясничного отдела позвоночника.
Измерение объема сгибания.
Наклон вперед в стремлении коснуться руками пальцев стоп может реализовываться за счет сгибания в поясничном отделе позвоночника, однако так происходит не всегда.
Пациент на рисунке (а) страдает анкилозирующим спондилитом и объем движений в поясничном отделе позвоночника у него ограничен,
однако он все же может дотянуться до пальцев стоп за счет хорошей подвижности тазобедренных суставов.
Сравните плоскую спину этого пациента с круглой спиной мужчины на рисунке выше. Объем сгибания в поясничном отделе позвоночника можно измерить.
В положении пациента стоя выберите два костных ориентира, расположенных по линии остистых отростков на расстоянии 10 см друг от друга и сделайте в этом месте метки на коже (б).
При максимальном наклоне вперед точки должны отдаляться друг от друга по меньшей мере на 5 см (в).
Обследование пациента в положении лежа на животе.
(а) В ходе пальпации обращайте внимание на любое изменение выражения лица пациента, которое может свидетельствовать о появлении болевых ощущений.
(б) Выявление симптома натяжения бедренного нерва. Этот симптом свидетельствуете повышенной чувствительности корешков, из которых берет начало этот нерв.
Оценка проводится в положении лежа на спине путем переразгибания конечности в тазобедренном суставе или быстрого сгибания голени в коленном суставе.
Необходимо отметить положение конечности, в котором пациент отмечает появление болевых ощущений и сравнить это положение с противоположной конечностью.
(в) В положении на животе имеется возможность оценить пульсацию артерий нижних конечностей.
Пульсацию подколенной артерии можно легко определить в глубине подколенной ямки при расслаблении мягких тканей путем небольшого сгибания в коленном суставе.
Симптомы натяжения седалищного нерва.
(а) Проба с подъемом выпрямленной ноги. Исследующий медленно поднимает ногу пациента вверх,
коленный сустав при этом удерживается в выпрямленном положении (либо пациент самостоятельно поднимает выпрямленную ногу),
при этом определяется положение, в котором появляются чувство натяжения в ягодичной области и болевые ощущения — в норме это происходит при подъеме конечности до 80-90°.
(б) В найденной точке выполняется тыльное сгибание стопы, которое приводит к еще большему натяжению седалищного нерва и может вызвать болевой прострел.
(в) «Симптом тетивы» позволяет подтвердить наличие натяжения седалищного нерва.
В точке, где пациент отмечает появление болевых ощущений, необходимо ослабить натяжение путем небольшого сгибания голени в коленном суставе, боль при этом должна исчезнуть.
После этого необходимо сильно надавить на наружную группу сухожилий подколенной области, это приведет к натяжению общего малоберцового нерва и возобновлению болевого синдрома (г).
