Техника трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
а) Укладка пациента и введение педикулярных винтов:
- В условиях эндотрахеальной анестезии пациента поворачивают на живот и укладывают так, чтобы живот его не подвергался внешнему давлению, что позволит предотвратить депонирование крови в венах эпидурального пространства.
- Срединным доступом обнажают задние элементы позвоночника.
- Паравертебральные мышцы мобилизуют поднадкостнично до оснований поперечных отростков.
- С тем, чтобы минимизировать интраоперационную кровопотерю, педикулярные винты подбирают и устанавливают (под флюороскопическим контролем) до того, как приступить к декомпрессии и дистракции интересующего позвоночно-двигательного сегмента.
б) Односторонняя фасетэктомия и дистракция позвоночника с противоположной стороны:
- При наличии у пациента клиники радикулопатии доступ в спинномозговой канал осуществляется посредством односторонней ляминэктомии и нижней фасетэктомии на стороне корешкового болевого синдрома. Если клиники радикулопатии нет, то сторона доступа значения не имеет.
- С противоположной от доступа в спинномозговой канал стороны педикулярные винты соединяются стержнем и выполняется дистракция. Межостистую связку, а также желтую связку с противоположной от доступа стороны оставляют интактными. Объем резецируемых костных элементов, необходимый для выполнения одностороннего TLIF, показан на рисунок ниже.
- Следующий этап мы продемонстрируем на примере доступа к межпозвонковому диску L4-L5. В условиях дистракции на транспедикулярном фиксаторе с противоположной от доступа стороны нижний суставной отросток краниального по отношению к интересующему диску позвонка истончается с помощью высокоскоростного бора.
- После этого он резецируется долотом или кусачками, открывая доступ в межпозвонковое отверстие. Объем необходимой костной резекции верхнего суставного отростка каудального по отношению к интересующему диску позвонка показан на рисунке ниже.
- На этом этапе становится видна капсульная часть желтой связки — она резецируется. Во избежание повреждения нервных образований резецировать ее следует только вокруг верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Латеральные же участки желтой связки необходимо сохранить.
- Резекция латеральных участков желтой связки необходима лишь в исключительных случаях. На этом этапе рекомендуется пальпаторная ревизия межпозвонкового отверстия, целью которой является идентификация краниально расположенного корешка спинного мозга и определение положения и ширины корня дуги каудального позвонка.
- На последнем этапе доступа к диску L4-L5, задненаружным отделам его фиброзного кольца и продольной связке резецируют верхний суставной отросток нижележащего позвонка.
- После резекции верхнемедиальных участков верхнего суставного отростка нижележащего позвонка межпозвонковое отверстие становится видно целиком. Теперь здесь виден корешок L4, проходящий вокруг корня дуги вышележащего позвонка, и наружные отделы межпозвонкового диска. Положение корешка, особенно в наружных отделах межпозвонкового промежутка, можно определить пальпаторно. Также здесь в медиальной части доступа к диску можно идентифицировать следующий корешок спинного мозга, проходящий в каудальном направлении, и дуральный мешок.
После того как будут идентифицированы все эти нервные образования, выполняется тщательная коагуляция всех расположенных в области межпозвонкового отверстия эпидуральных сосудов.
а - Перед тем, как приступить к, собственно, этапу декомпрессии, в позвонки на интересующем уровне устанавливают педикулярные винты.
б - Педикулярные винты на противоположной от доступа к диску (сторона радикулопатии) стороне соединяют стержнем и выполняют дистракцию. На стороне доступа выполняют фасетэктомию.
в) Тотальная дискэктомия из одностороннего доступа:
- Дуральный мешок при необходимости аккуратно смещают медиально.
- Дискэтомия при TLIF выполняется из одностороннего доступа.
- Частично межпозвонковый диск удаляют с помощью различных кусачек. Остатки вещества диска, плотно фиксированные к замыкательным пластинкам, удаляют ложками. Одновременно с этим удаляется и хрящевое покрытие замыкательных пластинок, субхондральная кость при этом должна оставаться интактной.
г) Обработка замыкательных пластинок:
- После начального этапа дискэктомии на транспедикулярных винтах с противоположной от доступа стороны выполняется постепенная дистракция.
- Задненаружная вогнутая часть замыкательных пластинок удаляется с помощью остеотома, обеспечивая доступ к центральной плоской их поверхности. Этот этап представляет особую важность, поскольку верхние замыкательные пластинки поясничных позвонков имеют хорошо выраженную вогнутую форму.
- За счет краевой резекции заднего края замыкательных пластинок формируется ограниченное параллельными поверхностями оставшихся частей замыкательных пластинок рабочее пространство. Именно сюда будет установлен опорный трансплантат. Формируемый в ходе резекции задних губ замыкательных пластинок тел позвонков вход в межпозвонковое пространство должен иметь правильную форму.
- Далее выполняется тщательный кюретаж оставшегося хрящевого покрытия замыкательных пластинок. Пользоваться с этой целью долотами не рекомендуется, поскольку таким образом можно легко разрушить подлежащую субхондральную кортикальную кость.
- С целью оптимизации условий для формирования костного блока необходимо удалить переднюю треть или четверть смежных замыкательных пластинок. С этой целью используют изогнутое долото. В ходе такой резекции обнажается поверхность губчатой кости тел позвонков, что способствует более быстрой остеоинтеграции используемого для пластики материала. Резецировать следует не более трети или четверти переднего отдела замыкательных пластинок. Оставшаяся часть замыкательных пластинок остается и служит опорой для межтелового импланта, который будет установлен позже.
В ходе резекции передняя продольная связка должна оставаться интактной, в противном случае велик риск повреждения расположенных кпереди от позвоночника крупных сосудов. Если у хирурга нет достаточного опыта подобных вмешательств, данный этап операции следует выполнять под флюороскопическим контролем.
д) Губчатая кость и опорный костный трансплантат или кейдж:
- Заранее подготовленная губчатая кость помещается в передний отдел межтелового пространства ближе к передней продольной связке и импактируется с помощью прямых или изогнутых импакторов. Таким образом в переднем отделе межпозвонкового пространства формируется сплошной костный слой. Кроме того, этот слой губчатой кости предотвращает введение опорного трансплантата слишком далеко кпереди.
- Из подготовленного костного фрагмента формируется опорный костный трансплантат необходимой высоты. Если в качестве такового используется кейдж, то его внутреннее пространство предварительно заполняется губчатой костной тканью. С учетом биомеханических особенностей опорный трансплантат должен располагаться в центральной или задней части межтелового пространства. Вначале трансплантат или кейдж вводится трансфораминально в задний отдел межпозвонкового пространства, а затем смещается кпереди и на противоположную сторону.
- Первый трансплантат заводится за среднюю линию на противоположную сторону вращательными движениями. Излишнему смещению трансплантата кпереди препятствует расположенный в переднем отделе межпозвонкового пространства слой губчатой костной ткани.
- Второй трансплантат вводится следом и располагается рядом с первым, таким образом оба трансплантата будут располагаться на одном уровне по обе стороны от срединной линии, обеспечивая возможность хорошего контакта с поверхностями замыкательных пластинок смежных тел позвонков.
- По завершении установки костных трансплантатов или кейджей правильность их расположения оценивается визуально и флюороскопически. После этого дистракционное усилие ослабляется.
е) Окончательная сборка транспедикулярного фиксатора и закрытие операционной раны:
- Для создания оптимальных условий для формирования костного блока и восстановления нормального лордотического изгиба на уровне оперированного сегмента в условиях транспедикулярного фиксатора создается компрессия.
- Соединительные стержни фиксируются к транспедикулярным винтам гайками, стержни дополнительно соединяются поперечным коннектором.
- Дополнительно создаются условия для формирования костного блока и на уровне поперечных отростков, для чего выполняется их декортикация и пластика этой зоны губчатой костью, взятой из гребня подвздошной кости.
- Операционная рана дренируется и ушивается послойно.
ж) Послеоперационное ведение:
- Все дренажи удаляют через 24-48 часов после операции.
- Пациенты, операция которым выполнена только на одном уровне, в дополнительной наружной иммобилизации не нуждаются.
- Перед выпиской из стационара для контроля расположения имплантов и исключения их миграции пациентам выполняется рентгенография оперированного сегмента в положении стоя.
- Активизируют пациентов через сутки после операции.
- С этого момента начинается физиотерапия и реабилитация.
- При отсутствии осложнений пациентов обычно выписывают через 2-3 дня после операции.
з) Осложнения:
- Нарушение формирования костного блока
- Значительная кровопотеря
- Повреждение твердой мозговой оболочки
- Инфекция.
а - В условиях дистракции с помощью высокоскоростного бора нижний суставной отросток краниального по отношению к интересующему диску позвонка истончается.
б - После истончения остатки нижнего суставного отростка краниального позвонка резецируют долотом или кусачками, открывая тем самым доступ в межпозвонковое отверстие.
На врезке показан объем необходимой резекции верхнего суставного отростка каудального позвонка.
в - Резекция желтой связки. Латеральный участок желтой связки необходимо сохранить.
В пределах межпозвонкового отверстия необходимо идентифицировать и защитить от случайного повреждения расположенный здесь корешок спинного мозга.
На этом этапе рекомендуется пальпаторная ревизия межпозвонкового отверстия,
целью которой является идентификация краниально расположенного корешка спинного мозга и определение положения и ширины корня дуги каудального позвонка.
а - Резекция верхнего суставного отростка каудального позвонка.
На последнем этапе доступа к диску L4-L5, задненаружным отделам его фиброзного кольца и продольной связке резецируют верхний суставной отросток нижележащего позвонка.
б - После резекции верхнемедиальных участков верхнего суставного отростка нижележащего позвонка межпозвонковое отверстие становится видно целиком.
Теперь здесь виден корешок и наружные отделы межпозвонкового диска.
в - Дуральный мешок при необходимости аккуратно смещают медиально.
Дискэктомия выполняется из схематично показанного здесь одностороннего доступа.
а - Межпозвонковый диск удаляется с помощью различных кусачек и костных ложек.
Задненаружная вогнутая часть замыкательных пластинок удаляется с помощью остеотома, обеспечивая доступ к центральной плоской их поверхности.
Формируемый в ходе резекции задних губ замыкательных пластинок тел позвонков вход в межпозвонковое пространство должен иметь правильную форму.
б - С целью оптимизации условий для формирования костного блока необходимо удалить переднюю треть или четверть смежных замыкательных пластинок.
Оставшаяся часть замыкательных пластинок служит опорой для межтелового импланта.
В ходе резекции передняя продольная связка должна оставаться интактной, в противном случае велик риск повреждения расположенных кпереди от позвоночника крупных сосудов.
в - Заранее подготовленная губчатая кость помещается в передний отдел межтелового пространства ближе к передней продольной связке.
Таким образом в переднем отделе межпозвонкового пространства формируется сплошной костный слой.
Этот слой губчатой кости кроме всего прочего предотвращает введение опорного трансплантата слишком далеко кпереди.
Введение трансплантата в межпозвонковое пространство.
Вначале трансплантат вводится трансфораминально в задний отдел межпозвонкового пространства, а затем смещается кпереди и на противоположную сторону.
а - Второй трансплантат вводится следом и располагается рядом с первым,
таким образом оба трансплантата будут располагаться на одном уровне по обе стороны от срединной линии,
обеспечивая возможность хорошего контакта с поверхностями замыкательных пластинок смежных тел позвонков.
б - По завершении установки костных трансплантатов или кейджей правильность их расположения оценивается визуально и флюороскопически. После этого дистракционное усилие ослабляется.
Для создания оптимальных условий для формирования костного блока и восстановления нормального лордотического изгиба на уровне оперированного сегмента в условиях транспедикулярного фиксатора создается компрессия.
в - После монтажа и стабилизации транспедикулярного фиксатора выполняется заднебоковой спондилодез губчатой аутокостью на уровне поперечных отростков позвонков.
Рентгенограммы полученные после трансфораминального спондилодеза поясничного отдела позвоночника.
