МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Варианты и техника операции при стенозе поясничного отдела позвоночника

а) Субтотальная или тотальная ляминэктомия при стенозе поясничного отдела позвоночника. Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Уилсона, стандартный операционный стол или плоский операционный стол Джексона. После локализации с помощью интраоперационной флюороскопии требуемого уровня выполняют срединный доступ, в пределах которого поднадкостнично освобождают от мягких тканей остистые отростки и пластинки дуг позвонков. Дугоотростчатые суставы обычно оставляют интактными. Однако когда имеет место выраженная гипертрофия дугоотростчатых суставов, медиальные их отделы также необходимо освободить.

По завершении доступа края раны разводятся и удерживаются самофиксирующимся ретрактором, правильность выбранного уровня вмешательства вновь подтверждается флюороскопически.

Если патологические изменения ограничены одним уровнем, то следующим этапом с помощью кусачек Лекселла резецируют нижнюю половину остистого отростка вышележащего позвонка, над- и межостистую связки и верхнюю половину остистого отростка нижележащего позвонка. С помощью высокоскоростного бора резецируют нижнюю половину пластинки дуги вышележащего позвонка, работают при этом в направлении снизу вверх и изнутри наружу. Межсуставная часть дуги должна оставаться интактной, также не следует резецировать более половины дугоотростчатого сустава, — все это может стать причиной развития ятрогенной нестабильности.

После удаления каудальной половины пластинки дуги вышележащего позвонка хирург должен увидеть краниальный участок желтой связки и небольшой участок поверхности дурального мешка. С помощью изогнутой ложки или зонда Вудсона дуральный мешок отделяется от желтой связки, после чего желтую связку и эпидуральную клетчатку резецируют с помощью кусачек Керрисона. Каудально желтая связка прикрепляется к задней поверхности верхнего края пластинки дуги нижележащего позвонка. Для полного удаления желтой связки этот участок пластинки дуги также необходимо резецировать кусачками Керрисона.

По завершении центральной декомпрессии дурального мешка необходимо выполнить декомпрессию бокового заворота спинномозгового канала, стеноз которого может быть вторичным на фоне гипертрофии связок или дугоотростчатого сустава. Для адекватной визуализации бокового заворота используют зонд Вудсона, с помощью которого дуральный мешок аккуратно отжимают и тем самым открывают доступ в пространство между дуральным мешком и остатками желтой связки или гипертрофическими костными разрастаниями в боковом отделе спинномозгового канала. Для защиты дурального мешка и снижения риска повреждения твердой мозговой оболочки можно воспользоваться ватными палочками.

Остатки желтой связки, костные разрастания в боковом завороте, подсуставной области и межпозвонковом отверстии резецируют с помощью кусачек Керрисона. Тупоконечный зонд должен легко проходить через межпозвонковое отверстие в промежутке между выходящим из него и расположенным медиальней нисходящим корешками спинного мозга, сопротивление продвижению зонда должно быть минимальным. При многоуровневом стенозе поясничного отдела позвоночника описанная техника может быть использована на всех требуемых уровнях.

Укладка при операции на поясничном отделе позвоночника
Пациент уложен в положение на животе на операционный стол Уилсона,
укладка должна обеспечивать возможность выполнения интраоперационной флюороскопии для локализации требуемого уровня.
Декомпрессия и стабилизация поясничного отдела позвоночника
Схематичное изображение бокового забрюшинного доступа.

б) Односторонняя гемиляминотомия или гемиляминэктомия при стенозе поясничного отдела позвоночника. Начальные этапы операции, касающиеся укладки пациента и выполнения доступа, аналогичны таковым, описанным выше для тотальной ляминэктомии, за тем лишь исключением, что мобилизация мышц и костная резекция задних элементов позвонков выполняются только с одной стороны, соответствующей локализации патологического процесса. При декомпрессии противоположной стороны желтая связка с этой стороны оставляется интактной. После удаления желтой связки в области гемиляминотомного дефекта с помощью кусачек Керрисона резецируют все фрагменты связок и костные разрастания, являющиеся причиной стеноза межпозвонкового отверстия и компрессии соответствующих выходящего и нисходящего корешков.

По завершении этого этапа приступает к декомпрессии противоположной стороны позвоночного канала. Для лучшей визуализации этой области с помощью высокоскоростного бора резецируют внутреннюю, обращенную в позвоночный канал, поверхность дуги в области основания остистого отростка и внутреннюю кортикальную стенку противоположной пластинки дуги. Декомпрессия осуществляется путем резекции желтой связки в направлении противоположного края дурального мешка. Для лучшей визуализации этой зоны операционный стол можно наклонить в противоположную от хирурга сторону. С помощью кусачек Керрисона резецируют все фрагменты связок и костные разрастания, являющиеся причиной стеноза межпозвонкового отверстия и компрессии соответствующих выходящего и нисходящего корешков на противоположной стороне. По завершении декомпрессии тупоконечный зонд должен легко проходить через межпозвонковое отверстие в промежутке между выходящим из него и расположенным медиальней нисходящим корешками спинного мозга.

При многоуровневом стенозе поясничного отдела позвоночника описанная техника может быть использована на всех требуемых уровнях.

в) Гемиляминотомия с использованием системы трубчатых ретракторов при стенозе поясничного отдела позвоночника. Описанная выше техника гемиляминотомии может быть выполнена с использованием трубчатого ретрактора в условиях увеличения с помощью лупы, микроскопа или эндоскопа. При этом используют парамедианный чрезмышечный доступ, позволяющий при использовании трубчатого ретрактора использовать менее протяженный разрез и минимизировать, по сравнению с традиционным срединным доступом, операционную травму мягких тканей. Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Уилсона, стандартный операционный стол или плоский стол Джексона. С противоположной от доступа стороны операционного стола устанавливается подвижный кронштейн для фиксации гибкого рычага, используемого в свою очередь для фиксации к столу трубчатого ретрактора.

С помощью интраоперационной флюороскопии локализуют необходимый уровень и парамедианно в 15 мм кнаружи от срединной линии маркируют планируемый доступ. Начальный дилятор устанавливается на кожу в области предполагаемого доступа, с помощью интраоперационной флюороскопии оценивается его положение и предполагаемая траектория введения, которые должны обеспечивать возможность доступа к патологическому очагу. Через прокол кожи и фасции вводится направляющая спица, конец ее должен находиться на уровне сочленения дугоотростчатого сустава и пластинки дуги позвонка. Правильность положения и направления введения спицы подтверждают флюороскопически, после чего разрез расширяют вверх и вниз до размеров используемого трубчатого ретрактора (обычно 18 мм), следующим этапом по спице последовательно устанавливаются трубчатые диляторы постепенно увеличивающегося диаметра.

Последним устанавливается трубчатый ретрактор, который с помощью гибкого рычага фиксируется к ригидному стержню, который в свою очередь прочно фиксирован к операционному столу. После флюороскопического подтверждения правильности положения трубчатого ретрактора диляторы удаляются.

После установки ретрактора на поверхности пластинки дуги иногда может оставаться тонкий слой мягких тканей. Эти ткани можно удалить с помощью монополярного электроножа. По удалении этих тканей становятся видны нижний край пластинки дуги и основание остистого отростка. С помощью высокоскоростного бора или кусачек Керрисона выполняется гемиляминотомия, которая продолжается краниально до полного удаления желтой связки и визуализации дурального мешка. Если имеет место значительная гипертрофия дугоотростчатого сустава, то может быть показана медиальная фасетэктомия. По завершении костной резекции с помощью изогнутой ложки создается пространство между желтой связкой и дуральным мешком, желтая связка после этого удаляется кусачками Керрисона. После того как станут видны край дурального мешка и нисходящий корешок спинного мозга, приступают к работе на противоположной стороне спинномозгового канала.

Для лучшей визуализации противоположного отдела позвоночного канала ретрактор нередко необходимо переустановить, направив его более медиально. При этом в поле зрения появится основание остистого отростка. С помощью высокоскоростного бора основание остистого отростка на стороне доступа и внутренняя кортикальная стенка противоположной пластинки дуги резецируются. После этого выполняется декомпрессия путем резекции остатков желтой связки вплоть до противоположного края дурального мешка. Для лучшей визуализации этой части дурального мешка, выходящего и нисходящего корешков спинного мозга операционный стол можно наклонить в противоположную от доступа сторону.

По завершении декомпрессии тупоконечный зонд должен легко проходить через межпозвонковое отверстие в промежутке между выходящим из него и расположенным медиальней нисходящим корешками спинного мозга. При многоуровневом стенозе ретрактор можно развернуть в краниальном или каудальном направлении и выполнить аналогичное вмешательство на соответствующих выше- или нижележащем сегментах, однако мы выяснили, что нередко гораздо проще бывает выполнить отдельный доступ на каждом из необходимых уровней.

Гемиляминэктомия трубчатыми ретракторами
а - Диляторы располагаются на уровне сочленения пластинки дуги и дугоотростчатого сустава.
б - Набор трубчатых диляторов для малоинвазивной спинальной хирургии.
в - В своей окончательной позиции трубчатый ретрактор фиксируется жестко фиксируется к операционному столу с помощью гибкого рычага.

г) Закрытие операционной раны. На завершающем этапе операции выполняется тщательный гемостаз с помощью биполярного коагулятора и пропитанной тромбином гемостатической губки, после чего рана тщательно промывается физиологическим раствором с антибиотиком. Если встает вопрос о дренировании раны, то мы обычно используем дренаж Джексона-Пратта, который вводится через отдельный прокол кожи и устанавливается в эпидуральное пространство. Края фасции ушиваются викрилом 1-0, подкожная клетчатка — викрилом 2-0, а кожа — хирургическим степлером, дренаж фиксируется к коже нейлоном 3-0.

При операциях с использованием трубчатого ретрактора также перед ушиванием выполняется тщательный гемостаз, рана через ретрактор промывается физиологическим раствором с антибиотиком. При постепенном извлечении ретрактора мышцы осматриваются на предмет наличия других возможных источников кровотечения, при необходимости выполняется их коагуляция. Поскольку протяженность доступа при использовании трубчатого ретрактора существенно меньше, чем при традиционных открытых вмешательствах, мы используем другую методику закрытия операционной раны. После извлечения ретрактора фасция ушивается викрилом 1-0, а подкожная клетчатка викрилом 2-0. Края кожного разреза можно сопоставить и фиксировать хирургическим клеем, например, Дермабонд.

д) Послеоперационное ведение. В послеоперационном периоде мы обычно на короткий период назначаем антибиотики, обезболивание и как можно раньше активизируем пациентов. У пациентов без дренажа антибиотикопрофилактика обычно продолжается в течение первых 24 часов после операции, у пациентов с дренажем ее продолжают до его удаления. Наш стандартный протокол антибиотикопрофилактики заключается во внутривенном назначении цефазолина. Альтернативами ему при аллергии на пенициллины могут быть клиндамицин и ванкомицин.

При открытых вмешательствах с целью обезболивания мы используем метод пациент-контролируемого введения опиоидных анальгетиков, позволяющий повторять инъекции при необходимости каждые 15 минут. Обычно этого бывает достаточно, за исключением случаев, когда пациент уже до операции принимал наркотические анальгетики в высоких дозах, в подобных случаях доза анальгетика должна быть увеличена. Через сутки после операции пациент-контролируемая анальгезия отменяется и пациент переводится на пероральный прием препаратов, здесь используются опиоиды (например, Norco) и миорелаксанты (например, диазепам). Пациенты, которым вмешательства выполнялись малоинвазивно с использованием трубчатого ретрактора, обычно не нуждаются в пациент-контролируемой анальгезии, поскольку травма мягких тканей в этом случае минимальна. Этим пациентам в послеоперационном периоде обычно достаточно пероральных анальгетиков.

Механические средства профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей (устройства переменной компрессии) используются до того момента, пока пациент не начнет ходить. Поскольку пациентов мобилизуют уже через сутки после операции, в медикаментозной профилактике ТГВ обычно нет необходимости. При возникновении каких-либо трудностей с ранней активизацией через 1-2 дня после операции назначается медикаментозная профилактика ТГВ, для чего применяются низкомолекулярные гепарины. При дренировании операционной раны дренаж удаляется при объеме отделяемого по нему менее 30 мл за 8-часовое сестринское дежурство два дежурства подряд. Дефект кожи в точке выхода дренажа закрывается полоской Стери-Стрип.

е) Профилактика осложнений операции при стенозе поясничного отдела позвоночника. Образованиями, находящимися в зоне риска при операциях по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника, являются дуральный мешок и корешки спинного мозга, случайное повреждение которых может привести к ликворее и/или развитию моторного и сенсорного дефицита. Особенно это касается работы в латеральном завороте спинномозгового канала, где визуализация нередко ограничена вследствие гипертрофии дугоотростчатого сустава и утолщения желтой связки. Во избежание повреждения дурального мешка и корешков, перед тем как приступить к резекции желтой связки необходимо сформировать хорошее рабочее пространство между ней и дуральным мешком. Иногда для лучшей визуализации латерального заворота необходимо резецировать медиальный край гипертрофированного дугоотростчатого сустава. На участках, где желтая связка оказывается более плотно спаянной с дуральным мешком, спайки эти необходимо разделить, для чего используют зонд Вудсона, диссектор Пенфилда или костную ложку. Если сформировать таким образом адекватное рабочее пространство не удается, то лучше оставить небольшой «островок» желтой связки спаянным с твердой мозговой оболочкой, чем подвергать ее риску повреждения, к какой-либо значимой компрессии нервных образований это не приведет.

При случайном повреждении твердой мозговой оболочки дефект ее ушивают нерассасывающимся плетеным шовным материалом № 4-0. Адекватность выполненного шва оценивается двух-трехкратным проведением пробы Вальсальвы, после чего зона дефекта при необходимости дополнительно укрепляется заплаткой DuraGen или укрывается гидрогелем DuraSeal. При более протяженных дефектах твердой мозговой оболочки для их закрытия может потребоваться пластика. При больших дефектах рекомендуется наложение люмбального дренажа для сброса давления спинномозговой жидкости.

При необходимости такого дренирования субдурального пространства дренаж устанавливают с помощью иглы Touhy, если это возможно, выше уровня вмешательства. В течение всего периода дренирования, который продолжается 3-5 дней, каждый час эвакуируют примерно 15 мл спинномозговой жидкости. В течение всего этого периода, и особенно когда открыт люмбальный дренаж, пациент должен находится в горизонтальном положении, головной конец кровати можно приподнимать на 15° только на время приема пищи. На период строгого постельного режима пациентам назначают препараты, размягчающие стул, проводится профилактика ТГВ (начиная с 1-2 суток после операции), профилактика желудочно-кишечных расстройств и антибиотикопрофилактика. Образцы спинномозговой жидкости ежедневно направляются на исследование для исключения инфекционных осложнений. На третий день после операции дренаж обычно пережимают и наблюдают за операционной раной на предмет формирования псевдоменингоцеле или развития ликвореи — если ни того, ни другого нет, то дренаж удаляют, дефект кожи в зоне стояния дренажа ушивают нейлоном № 4-0. Если возникают какие-либо сомнения, дренаж оставляют еще на два дня и затем пережимают вновь.

Если ликворея не прекращается или, несмотря на проводимое дренирование, появляются признаки формирования псевдоменингоцеле, пациенту проводят магнитно-резонансную томографию и выполняют ревизионное вмешательство, целью которого является восстановление дефекта дурального мешка. Дренирование субдурального пространства после операции продолжают. Медикаментозную профилактику ТГВ прекращают за день до удаления люмбального дренажа и возобновляют на следующий день после.

При повреждении твердой мозговой оболочки при малоинвазивных вмешательствах с использованием трубчатого ретрактора дефект дурального мешка бывает ушить крайне сложно или невозможно вовсе даже при использовании специального инструментария. Согласно нашему опыту, в таких случаях для восстановления дефекта можно использовать заплатки DuraGen или гидрогелевый герметизирующий препарат DuraSeal. При малоинвазивных вмешательствах потенциальное пространство, где могло бы сформироваться псевдоменингоцеле, ликвидируется по извлечении трубчатого ретрактора в конце операции. В дренировании субдурального пространства в таких случаях обычно нет необходимости.

Еще одним возможным осложнением может быть формирование гематомы, о чем следует думать при развитии прогрессирующего болевого синдрома в спине и/или нижней конечности. Кроме этого, при послеоперационных гематомах возможно развитие прогрессирующего моторного и/или сенсорного дефицита. При подозрении на послеоперационную гематому в экстренном порядке показано проведение МРТ. При наличии противопоказаний к этому исследованию показана КТ-миелография. Факторами риска развития послеоперационных гематом являются применение антикоагулянтов (варфарин, эноксапарин, гепарин), дезаггрегантов (например, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты и клопидогрель) и некоторых пищевых добавок растительного происхождения. За несколько дней до операции антикоагулянты должны быть отменены, чтобы показатели гемостаза могли нормализоваться. Дезаггреганты должны быть отменены по меньшей мере за семь дней до операции.

Если пациент принимал дезаггреганты или растительные добавки, не лишним будет перед операцией в дополнение в стандартной коагулограмме выполнить и тромбоэластограмму.

Гемиляминэктомия трубчатыми ретракторами
а - Интраоперационная флюорограмма подтверждает правильность расположения трубчатого ретрактора на уровне сочленения дугоотростчатого сустава и пластинки дуги позвонка.
б - Формирование рабочего пространства путем отделения с помощью ложки желтой связки от внутренней поверхности пластинки дуги..
Гемиляминэктомия трубчатыми ретракторами
а - Интраоперационная флюорограмма подтверждает правильность расположения трубчатого ретрактора на уровне сочленения дугоотростчатого сустава и пластинки дуги позвонка.
б - Формирование рабочего пространства путем отделения с помощью ложки желтой связки от внутренней поверхности пластинки дуги..
Гемиляминэктомия трубчатыми ретракторами
а - Эндоскопическая картина операционного поля: поверхность пластинки дуги позвонка покрыта тонким слоем мягких тканей.
б - Эндоскопическая картина по завершении односторонней гемиляминотомии, медиальной фасетэктомии и декомпрессии дурального мешка.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Хирургическая анатомия транспедикулярной фиксации позвоночника"

Оглавление темы "Хирургия грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника.":
  1. Клиника и симптомы стеноза поясничного отдела позвоночника
  2. Варианты и техника операции при стенозе поясничного отдела позвоночника
  3. Хирургическая анатомия транспедикулярной фиксации позвоночника
  4. Техника транспедикулярной фиксации позвоночника и варианты введения педикулярных винтов
  5. Показания и противопоказания межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
  6. Техника заднего межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
  7. Техника трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
  8. Плюсы и показания переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
  9. Техника переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
  10. Осложнения переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.