Режимы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в нейрохирургии
В последние десятилетия создано множество руководств для режимов механической вентиляции. Основные различия режимов механическиой вентиляции могут быть сделаны за счет режима объема и давления, и возможности и способов запуска дополнительных спонтанных вдохов и выдохов. Некоторые из этих режимов весьма привлекательны как теоретически, так и в физиологическом плане, однако при проспективных рандомизированных исследованиях преимущества какого-либо метода не выявлены.
Таким образом, врач должен применять испытанный им метод. Современные режимы вентиляции включают возможности регулирования объема поддержки спонтанного дыхания. При отсутствии такой необходимости, в зависимости от седации и/или паралича, проводить механическое подавление с помощью аппарата ИВЛ не следует.
а) Управление объемом вентиляции. При контролируемой вентиляции (VCV), заданный дыхательный объем (VT) поставляется в необходимом объеме независимо от давления. Частота дыхания, пик потока газа и отношение вдоха и выдоха регулируются раздельно. В таких условиях увеличение промежутка времени вдоха уменьшает пик давления в дыхательных путях.
Если податливость грудной клетки, легких и брюшной полости является чрезвычайно низкой (жесткая грудная клетка), может повыситься пик давление инфляции (PIP), произойти остановка подачи газа и баротравма и, возможны, выраженные нарушения гемодинамики. С утечкой воздуха (например, из-за утечки через манжету или бронхоплевральный свищ), приливной объем будет уменьшаться.
б) Вентиляция с контролируемым давлением. Вентиляция с контролируемым давлением (PCV) ограничивает давление, и объем доставленного дыхания зависит от жесткости (ригидности) системы легких/грудной клетки. Используя этот режим, для достижения желаемого дыхательного объема заранее определяют целевое давление и время вдоха.
Чем ниже ригидность грудной клетки и легких, тем меньше объема поставляется при PCV. Изменения сопротивления вдоха и выдоха, секреция, бронхоспазм или пневмоторакс нарушают поступление объема.
в) Комбинированные режимы вентиляции. В режиме комбинации, возможна синхронизация прерывистой принудительной вентиляции с поддержкой давления. Последнее поколение вентиляционных аппаратов имеет возможность вентилирования с регулируемым управлением объема/поддержки давления.
Режим с контролируемым объемом связан с повышением риска высокого альвеолярного давления, в то время как в режимах с различным дыхательным объемом РаСO2 контролируется в меньшей степени.
г) Двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях. Двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (BIPAP) является особым видом режима PCV, ставшим популярным в последнее время. При BIPAP пациент имеет возможность дышать в любое время спонтанно на двух разных непрерывных с положительным давлением уровнях или, если спонтанное дыхание отсутствует, пациент получают контролируемую аппаратную вентиляцию. Изменения уровня давления определяют время запуска.
Эта форма вентиляции позволяет осуществлять независимую регулировку давления выдоха и время выдоха, а также настройку давления и время вдоха. Установка уровней давления и временных интервалов позволяет контролировать вентиляцию.
д) Положительное давление в конце выдоха. Применение положительного давления в дыхательных путях во время выдоха называется положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). ПДКВ сочетается со всеми видами искусственного дыхания. Суть использования заключается в предотвращении коллапса альвеолярных единиц в конце выдоха, тем самым увеличивая функциональную остаточную емкость. Базальное или физиологическое ПДКВ 5 см водн. ст. должно применяться у каждого пациента при механической вентиляции.
ПДКВ называется постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППДДП) при полностью спонтанном дыхании.
