Показания для интубации, ИВЛ и отказа от интубации
а) Показания для интубации пациента. Эмпирическое правило можно сформулировать как «показание к интубации возникает с мыслью о ней» (Р. Marino).
Ключевыми факторами для принятия решения об интубации являются основные механизмы дыхательных нарушений, а также ожидаемое усугубление дыхательной недостаточности.
Критерии для вентиляции и механической интубации, описанные ниже, могут помочь в принятии решения:
- Частота дыхания > 35/мин или < 10/мин.
- РаО2 (при FiО2 = 0,21) < 60 мм рт. ст. (т.е. 7,3 кПа).
- РаО2 (при FiО2 = 1,0) < 250 мм рт.ст. (т.е. 33 кПа).
- РаСО2 > 55 мм рт. ст. (т. е. 7,3 кПа) или < 25 мм рт. ст. (т. е. 3,3 кПа).
- pH < 7,25.
- Потеря защитных рефлексов дыхательных путей.
- Секрет, который не может быть откашлен.
- Невозможность удержать голову в вертикальном положении в течение 5 секунд.
- Обструкция дыхательных путей (стридор, «борьба» за воздух).
- Прогрессирующая легочная инфекция.
- Лихорадка > 38,5 °С или гипотермия < 35,0 °С.
- Ухудшение клинического состояния, несмотря на интенсивную терапию.
- Бульбарный паралич (главным образом при нервно-мышечных заболеваниях).
- Паралич дыхательных мышц (высокое поражение спинного мозга, нервно-мышечные заболевания).
Как правило, решение принимается при наличии более, чем одного из этих критериев.
б) Показания для механической вентиляции (ИВЛ). Механическая вентиляция применяется при невозможности поддержания достаточного для жизни дыхания, при дыхательной недостаточности, усталости дыхательной мускулатуры или чрезмерной интенсивности дыхания.
Интубация и вентиляция необходимы пациентам при ШКГ < 8 (т. е. они не говорят и не подчиняются командам и поэтому не могут защитить свои дыхательные пути), или в случаях тяжелой челюстно-лицевой травмы с возможностью обструкции дыхательных путей из-за кровотечения или отека.
Хотя большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких уже интубированы, у контактных пациентов с интактным дыхательным стимулом и защитным рефлексом дыхательных путей, оправдана неинвазивная вентиляция без интубации.
У пациентов с обструктивными заболеваниями легких и нервно-мышечными заболеваниями определяющими критериями служат увеличивающиеся показатели газов крови и параметры функций легких. Дыхательная усталость и раздражение являются важными критериями, потому что во многих случаях может быстро развиваться дыхательная декомпенсация с угрозой гипоксии.
в) Показания для трахеостомии. Существуют убедительные доказательства, что ранняя трахеостомия улучшает выживаемость пациентов при интенсивной медицинской помощи. Кроме того, снижается частота внутрибольничной пневмонии и облегчается уход за дыхательными путями пациента.
Рекомендации. Если ожидается длительная механическая вентиляция (более десяти дней), рекомендуется решение для прикроватной расширяющей трахеотомии. При современных методах с бронхоскопическим контролем, процедурный риск минимален. При тяжелой ЧМТ или значительном САК процедура может проводиться даже через день в отделении интенсивной терапии, так как отек мозга и ВЧД могут ухудшаться в следующие несколько дней.
г) Показания для отказа от интубации. Если нет никаких шансов выживания пациента, интубация не должна рассматриваться. Однако она может быть выполнена у пациентов с раком в терминальной стадии или с тяжелым субарахноидальным кровоизлиянием или черепно-мозговой травмой. По возможности вопрос решается с самим пациентом или родственниками еще до развития легочной декомпенсации.
Видео урок анализа КЩС в норме и его расшифровка на видео
