Показания для прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и экстубации
Отлучение от механической вентиляции включает в себя постепенное снятие механической вентиляции и переход от аппаратного дыхания к самостоятельному дыханию. При краткосрочной вентиляции удаление вентиляционной поддержки не представляет особого труда. Прекращение респираторной поддержки у пациентов, перенесших тяжелые заболевания, в том числе долгие периоды ИВЛ, может оказаться очень сложной задачей.
Окончательное решение, является ли пациент все еще зависимым от вентиляционной поддержки, принимается на основе пробы спонтанного дыхания (ПСД). Допустимость ПСД оценивается в зависимости от характера дыхания, газообмена, гемодинамики и самочувствия пациента.
Время продолжительности ПСД может изменяться от нескольких минут у послеоперационных пациентов с повторными пробами, до нескольких часов у пациентов после длительной механической вентиляции. Осуществление систематического ПСД в форме протокола с ограниченным графиком может способствовать быстрому получению результата у отдельных пациентов.
а) Предпосылки для отказа от вентиляции у нейрохирургических больных. При решении об отлучении от ИВЛ необходим контроль ВЧД более 24 часов. При измерении оксигенация тканей мозга должна быть в некритическом диапазоне выше 15 мм рт.ст. Общие критерии для решения о прекращении ИВЛ:
- РаО2 выше 60 мм рт. ст.
- FiO2 ниже 0,5 ПДКВ/ППДДП ниже 8 см водн. ст.
- РаСО2 должен быть равен 45 мм рт. ст.
- Нет острой полиорганной недостаточности
- Нет свежих изменений при рентгенографии органов грудной клетки.
б) Методы отказа от аппарата. Отказ от аппарата с использованием Т-образного метода является классической техникой. Вентилятор отключают и подают дополнительный увлажненный дополнительный кислород. Более сложный подход для пациентов, трудно отвыкающих, когда пациент все еще находится на искусственной вентиляции легких.
Режим ППДДП обеспечивает непрерывное положительное давление в дыхательных путях (например, 5 см водн. ст.) и низкий уровень давления поддержки (например, 5-10 см водн. ст.). С поддержкой давления, при отключении, все вдохи пациента активируются и давление ограничено. Высокий уровень поддержки давления обеспечивает практический полную поддержку вентиляции.
В случае неудачи обязательная частота дыхания устанавливается на аппарате и может быть снижена постепенно, требуя более спонтанных усилий дыхания для поддержания вентиляции. При вентиляции более недели обязательная ставка снижается до одного-двух вдохов в минуту. Если пациент переносит эти условия, то может быть рассмотрено ПСД.
в) Критерии экстубации. При успешном отлучении от аппарата пациент готов к экстубации при достаточном уровне бдительности, контроле слюноотделения и адекватной защите рефлекса дыхательных путей. Чаще всего успешный отказ и экстубация совпадают по времени. Однако пациенты с поражением ствола головного мозга или нарушением сознания вполне могут дышать без респираторной поддержки, но все еще необходима временная или постоянная защита дыхательных путей с помощью трахеостомии.
