Одной из главных задач интенсивной терапии является сохранение и улучшение уровня сознания пациента. Уровень сознания — важный критерий при выборе тактики лечения и контроле эффективности лечения. Хотя в некоторых случаях церебропротективный эффект достигается как раз за счет седации пациента. Таким образом, особенность интенсивной терапии в нейрохирургии заключается в том, что при седации меняется основная цель лечения.
При нарушении уровня сознания необходимо решить три ключевых вопроса:
- В чем причина нарушения сознания?
- Есть ли способы коррекции этого нарушения?
- Какова прогностическая значимость нарушения сознания?
Для оценки сознания необходимо дать определение этому понятию.
а) Определение сознания. Вероятно, нет понятия, столь трудно поддающегося определению и пониманию, как сознание. Приводим некоторые из определений:
Сознание сопровождает и контролирует процесс взаимодействия организма человека с окружающей средой путем интеграции внешних воздействий на организм и ответных реакций на них. Помимо прочего, сознание зависит от физиологической целостности ЦНС. Понятие «сознание» включает:
- Внимание и способность к его целенаправленному переключению.
- Создание и выражение абстрактных понятий с помощью слов и других средств общения.
- Способность заранее оценивать действия (ожидания, планы).
- Осознание себя и окружающих.
б) Морфологические предпосылки сознания. По нашему мнению, факт сознания не подразумевает наличие всех вышеперечисленных признаков сознания. Нарушение функции некоторых областей головного мозга не обязательно сопровождается утратой сознания. С другой стороны, известно, что повреждение определенных зон головного мозга (например, мезэнцефального отдела) сопровождается утратой сознания.
Морфологическими предпосылками сознания могут считаться отделы головного мозга, связанные в единую систему, которая распространяется от ретикулярной формации до коры головного мозга и состоит из трех частей:
1. Восходящая активирующая ретикулярная система (ВАРС)
2. Система общего формирования сознания в таламусе и базальных ганглиях
3. Система самосознания (предположительно, кора теменной доли).
Восходящая активирующая ретикулярная система (ВАРС). ВАРС распространяется от ствола головного мозга до гипоталамуса, имеет афферентные и эфферентные связи со спинным мозгом, ядрами черепных нервов, мозжечком и полушариями головного мозга.
ВАРС имеет важное значение для процесса бодрствования. Недостаточность функции ВАРС приводит к снижению способности к пробуждению, в то время как ее стимуляция сопровождается реакцией пробуждения.
Важно отметить, что сон характеризуется высокой активностью головного мозга. Во время сна активация структур срединного шва ведет к угнетению нейрональной активности ВАРС. Следовательно, кома является признаком дисфункции ВАРС, а не «состоянием очень глубокого сна».
Поражение области голубого пятна приводит к неспособности отвечать на внешние раздражители. Поражение таламуса и базальных ганглиев ведет к формированию уровня бодрствования, при котором невозможен контакт с окружающей средой.
Морфологические предпосылки сознания.
в) Механизмы нарушения сознания. Существует ряд причин, которые приводят к угнетению сознания:
- Повреждение морфологического субстрата (травма, субарахноидальное кровоизлияние (САК), инсульт).
- Повреждение ретикулярной формации и БАРС.
- Билатеральное повреждение интраламинарных ядер таламуса.
- Билатеральное повреждение полушарий головного мозга.
- Значительное повреждение доминантного полушария.
- Нарушение обеспечения головного мозга кислородом, глюкозой
- Нарушения метаболизма.
- Интоксикации.
г) Степени угнетения сознания. К сожалению, не существует единого подхода к терминологии нарушения сознания. В нейрохирургической практике выделяют следующие степени угнетения сознания:
- Помрачение
- Сомноленция
- Оглушение
- Ступор
- Кома.
Другие формы нарушения сознания включают персистирующее вегетативное состояние, состояние малого сознания, акинетический мутизм и псевдокому (синдром «окружения»),
1. Оглушение. При легком затемнении уровень бодрствования несколько снижается, а скорость мышления замедляется.
2. Сомноленция. При отсутствии внешних раздражителей пациент лежит с закрытыми глазами. На раздражитель извне реагирует замедленно. Вербальный контакт и интеллектуальные функции умеренно нарушены.
3. Ступор. Для пробуждения пациента требуется более сильный раздражитель. Продуктивный контакт и интеллектуальные функции резко снижены. Пациент может отвечать на простые вопросы, при прекращении внешнего воздействия быстро засыпает.
4. Сопор. Требуется раздражитель высокой интенсивности, чтобы пробудить пациента. Речь на уровне произнесения трудноразличимых слов или нечленораздельных звуков. Возможно непостоянное выполнение больным простых заданий. При прекращении внешней стимуляции пациент возвращается в исходное состояние.
5. Кома. В рутинной практике под комой понимают нарушение сознания до уровня, при котором в ответ на болевой раздражитель больной не выполняет команды, не открывает глаза и не производит звуки.
д) Градация комы. Для быстрого и надежного понимания при оказании медицинской помощи было разработано несколько шкал, кратко характеризующих основной неврологический дефицит и степень угнетения сознания. С момента публикации в 1974 г. Teasdale и Jennett Шкала комы Глазго (ШКГ) приобрела широкое распространение. В рутинной практике рекомендуется использовать именно ШКГ.
ШКГ представляет собой полуколичественную шкалу, которая изначально разрабатывалась для среднего медицинского персонала. Провести оценочные тесты по ШКГ можно в течение одной минуты. Сумма баллов по трем шкалам (открывание глаз, двигательный ответ и речевые реакции) определяет функциональную основу сознания и степени бодрствования. Было показано, что первоначальная сумма баллов по ШКГ у больных с субарахноидальным кровоизлиянием или травматическим поражением головного мозга коррелирует с исходом заболевания. Считается, что при сумме 8 баллов и менее (с пациентом не возможен продуктивный контакт) показаны инвазивный мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
е) Наиболее частые причины угнетения сознания в нейрохирургии. Во многих случаях внутричерепные нарушения сопровождаются повышением внутричерепного давления. Быстрое повышение ВЧД приводит к угнетению сознания. Основные причины:
- Энцефалопатия гипертензивного генеза.
- Ишемический инсульт.
- Внутричерепное кровоизлияние.
- Субарахноидальное кровоизлияние.
- Менингит.
- Черепно-мозговая травма.
ж) Подход к пациентам в коматозном состоянии. Причин угнетения сознания достаточно много. Первоначальный подход для стабилизации состояния таких больных не отличается от алгоритма действия при острых сердечно-легочных заболеваниях:
- Поддержание нормальной функции сердечно-легочной системы (дыхательные пути, дыхание, кровообращение).
- Неврологический осмотр.
- Анализ крови на электролиты, глюкозу, мочевину, газовый состав крови, скрининг на токсины.
- При необходимости лекарственные препараты экстренной помощи (глюкоза, налоксон, тиамин).
- КТ черепа (при необходимости).
- Маннитол, если предполагается повышение ВЧД.
- Коррекция метаболических нарушений.
Учебное видео степени нарушения сознания и шкала комы Глазго
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
