Что изменилось за десятилетие (или два). Когда авторы настоящего руководства только начинали свою профессиональную деятельность 40 лет назад, маммография выполнялась у женщин только со вторичными клиническими признаками распространенного рака молочной железы.
Поскольку заболевание было запущенным, планировалось агрессивное лечение, а все решения относительно его полностью зависели от врача. Женщина с жалобами со стороны молочной железы отправлялась в операционную, не только не зная наверняка, есть ли у нее рак, но и не предполагая даже, проснется ли она с сохраненной молочной железой или без нее.
И химио-, и лучевая терапия были агрессивными. К счастью, «время все лечит». Сегодня, поскольку опухоли, с которыми мы имеем дело, меньше, лечение менее масштабно, а режимы терапии не такие тяжелые. Кроме того, сегодня существует множество лекарственных препаратов, которые уменьшают побочные эффекты, возникающие при различных видах лечения.
После диагностики рака молочной железы первым этапом лечения обычно выполняют удаление опухолевого узла. Мастэктомия — удаление молочной железы полностью. Лампэктомия — это вариант органосохраняющего оперативного лечения, при этом удаляется только та часть молочной железы, где локализуется опухоль (рис. 1).
Рисунок 1. (А) Мастэктомия. (B) Лампэктомия. На коже отмечаются граница опухоли (диагональные линии) и граница резекции (пунктирная линия). Это необходимо для определения адекватного размера разреза
В зависимости от размера, расположения и типа опухоли молочной железы у некоторых женщин есть возможность выбора между органосохраняющим оперативным вмешательством с последующей лучевой терапией и мастэктомией. Если есть выбор, женщины чаще предпочитают лампэктомию, поскольку это менее травматичная операция.
Как правило, у женщины есть выбор при наличии только одной опухоли, то есть опухоли, не имеющей мультифокального или мультицентрического роста, размером не более 4 см, при гистологическом исследовании которой патологоанатом описывает чистые, или негативные, края, что, в свою очередь, означает, что в тканях, окружающих злокачественное новообразование, не обнаружены опухолевые клетки (рис. 2).
Рисунок 2. (А) Опухоль распространяется до края среза удаленного сектора молочной железы (позитивный край). Хирургу следует продолжить иссечение до тех пор, пока край не станет негативным. (B) Негативные края. Опухоль окружена массивом нормальной ткани толщиной 1-2 см
Среди женщин с I или II стадией рака молочной железы органосохраняющее оперативное лечение выполняется 61% (большинству из них назначается дополнительная терапия), мастэктомия — 36%. Среди пациенток с III стадией доля мастэктомий возрастает (72%), в то время как органосохраняющее оперативное лечение выполняется уже меньшему количеству женщин (21%). Женщины с раком молочной железы IV стадии чаще всего получают только лучевую и (или) химиотерапию (48%).
а) Лампэктомия или мастэктомия? Если пациентка должна сделать выбор между лампэктомией и мастэктомией, в процессе принятия решения необходимо рассмотреть следующие вопросы.
• Желает ли женщина сохранить молочную железу?
• Хочет ли она, чтобы молочная железа осталась прежнего размера? В случае если выбор пал на мастэктомию, есть возможность реконструктивной хирургии. Этот же вариант возможен и в случае лампэктомии, если операция на пораженной молочной железе приводит к явному изменению ее формы и размера.
• Насколько пациентку тревожит вероятность рецидива? Рецидив заболевания возможен всегда, однако его вероятность меньше в случае выполнения мастэктомии.
• Некоторые женщины не желают подвергаться лучевой терапии, которая следует за выполнением лампэктомии. В такой ситуации разумна мастэктомия.
• Где проживает женщина? В США чаще, чем в других странах, выполняют мастэктомию. В пределах же США большее количество таких операций выполняется в южных штатах и штатах Среднего Запада.
• В каком медицинском учреждении женщина будет получать лечение? В неспециализированных больницах чаще выполняют мастэктомию. Лампэктомия — частое оперативное вмешательство в клиниках при университете.
• Каков возраст хирурга? Врачи старшего поколения предпочитают мастэктомию, особенно у пациенток пожилого возраста. «Старые хирурги» — это те, что начали свою практику до 1981 г.
б) Лампэктомия. Лампэктомия — органосохраняющее хирургическое вмешательство, при котором удаляется только опухоль с небольшим количеством окружающих здоровых тканей (рис. 3). По большому счету, это секторальная резекция молочной железы с разным объемом удаляемых тканей. Выделяют следующие разновидности лампэктомии: секторальная резекция, ререзекция, квадрантэктомия, клиновидная резекция.
Рисунок 3. При лампэктомии удаляют опухоль и небольшое количество окружающей ее здоровой ткани. При этом также проводят оценку лимфатических узлов
В дополнение к лампэктомии используется лучевая терапия, продолжительность которой составляет от 5 до 7 нед при дистанционной лучевой терапии или более короткий промежуток времени при брахитерапии. Ионизирующее излучение убивает злокачественные клетки, не удаленные при хирургическом вмешательстве. При необходимости выполнения химиотерапия обычно назначается после оперативного вмешательства, но до начала лучевой терапии.
Преимуществом лампэктомии является сохранение внешнего вида молочной железы, сохранение ее чувствительности, а также более короткий и легкий период восстановления, что связано с меньшим объемом оперативного вмешательства. Ее недостаток — больший риск рецидива, в случае возникновения которого женщине следует выполнить мастэктомию. Частота местных рецидивов рака молочной железы у женщин, которым была выполнена лампэктомия, колеблется от 9 до 14%.
В группах женщин, которым была выполнена лампэктомия или мастэктомия, 20-летняя выживаемость одинакова.
Выполнение лампэктомии сочетается с последующей лучевой терапией. Однако иногда женщинам трудно соблюдать график сеансов лучевой терапии на протяжении 5-7 нед, или, например, женщине не показана брахитерапия коротким курсом. Поскольку в этом случае комплаентность пациентки представляет собой проблему, мастэктомия будет лучшим решением.
Кроме того, если после выполнения лампэктомии и курса лучевой терапии у женщины случится рецидив или в той же самой молочной железе разовьется другая первичная опухоль, повторный курс лучевой терапии будет невозможен.
Единственным вариантом лечения в этом случае будет мастэктомия.
Лампэктомия в комбинации с лучевой терапией не рекомендована в следующих случаях.
• Если у женщины развился рецидив рака молочной железы или ранее ей уже была выполнена лампэктомия в комбинации с лучевой терапией. Облучение одной и той же области дважды невозможно.
• Если опухоль имеет мультицентрический или мультифокальный рост. Лучевая терапия малопригодна для лечения такой опухоли. Ионизирующее облучение лучше всего позволяет справиться с локализованной злокачественной опухолью.
• По косметическим причинам. При удалении большой опухоли с некоторым объемом окружающих здоровых тканей из молочной железы небольшого размера возможны значительное изменение ее формы и асимметрия по сравнению с противоположной молочной железой. В этом случае выполнение мастэктомии с последующей реконструкцией может быть лучшим вариантом.
• Если несколько попыток хирурга добиться чистого края среза оказались безуспешными.
• Если у женщины есть заболевание соединительной ткани, например волчанка, склеродермия или васкулит. Вероятность развития у этих женщин нежелательных эффектов при воздействии ионизирующего излучения очень высока, поэтому лампэктомия с последующей лучевой терапией — неподходящий вариант лечения.
• Если женщина беременна.
• Если пациентка не хочет или вряд ли будет ежедневно посещать медицинское учреждение на протяжении 5-7 нед для получения лучевой терапии. Иногда это связано с транспортной доступностью клиники.
• Если мастэктомия даст пациентке большую уверенность и спокойствие. При выполнении лампэктомии местные рецидивы развиваются чаще.
в) Мастэктомия. Мастэктомия — удаление всей молочной железы. У некоторых пациенток из-за размера, расположения и типа рака молочной железы этот вариант хирургического лечения имеет прямые показания, в то время как у других возможен выбор между мастэктомией и лампэктомией. Женщины, у которых есть выбор и которые соглашаются на мастэктомию, обычно делают это «для душевного спокойствия».
Ведь поскольку в этом случае удаляется практически вся молочная железы, количество оставшейся ее ткани для развития рецидива очень мало. Кроме того, пациентки могут выбрать мастэктомию, чтобы избежать лучевой терапии, которая следует за лампэктомией. Большинству больных раком молочной железы, которым была выполнена мастэктомия, проведение лучевой терапии не показано. Те же, кому возможно выполнение лампэктомии, всегда дополнительно должны пройти курс облучения оставшейся молочной железы.
Недостатки мастэктомии — это полная утрата молочной железы, больший объем хирургического вмешательства и, как следствие, более долгий период восстановления. Кроме того, часто пациенткам проводятся реконструктивные операции по восстановлению отсутствующей груди.
г) Мастэктомия или лампэктомия? Мастэктомия — операция выбора в случаях:
• если размер опухоли больше 4 см;
• в зависимости от типа опухоли и стадии заболевания этот размер может быть и меньше;
• женщинам молодого возраста (моложе 40 лет) и пациенткам с большими и (или) более агрессивными опухолями предпочтительно выполнение мастэктомии;
• если молочная железа небольшого размера. У женщин с молочными железами небольшого размера лампэктомия фактически выглядит как мастэктомия;
• если несколько попыток хирурга добиться чистого края среза при выполнении лампэктомии оказались безуспешными;
• если ранее пациентка получала лучевую терапию по поводу рака молочной железы и у нее случился рецидив или развился другой первичный рак в этой же молочной железе. За всю жизнь женщины возможен только один курс лучевой терапии на область молочной железы;
• если у женщины есть заболевание соединительной ткани, например волчанка, склеродермия или васкулит. В этом случае лампэктомия и лучевая терапия — неподходящий вариант лечения;
• если женщина беременна;
• если пациентка вряд ли будет ежедневно посещать медицинское учреждение для получения очередного сеанса лучевой терапии;
• если пациентка будет чувствовать большую уверенность в излечении от рака и снижении риска его рецидива.
д) Типы мастэктомии. Различают пять типов мастэктомии.
1. Простая мастэктомия (рис. 4, А). Оперативное вмешательство проводится только на молочной железе. Хирург удаляет ее полностью, но не проводит диссекцию (удаление) подмышечных лимфатических узлов и оставляет мышцы, подлежащие к молочной железе, нетронутыми. Впрочем, иногда удаляются интрамаммарные лимфатические узлы, поскольку они могут находиться непосредственно в ткани иссекаемой молочной железы.
Этот тип операции подходит для женщин со множественными или большими участками DCIS, а также для пациенток из группы высокого риска, которые выбрали профилактическую мастэктомию, то есть удаление груди для снижения вероятности возникновения рака молочной железы. При выполнении профилактической мастэктомии риск снижается на 97%. Это плановая операция выполняется женщинам только по определенным показаниям, имеющим положительный анализ на мутации BRCA1 или BRCA2, значительно отягощенный по раку молочной железы семейный анамнез или женщинам с LCIS.
Некоторые женщины с односторонним неметастатическим раком молочной железы выбирают контралатеральную профилактическую мастэктомию. Частота выполнения этого оперативного вмешательства стремительно растет — от 5% радикальных мастэктомий в 1998 г. до 30% в 2011 г..
2. Модифицированная радикальная мастэктомия (см. рис. 4, Б). Большинству пациенток с инвазивным раком молочной железы, которые решились на удаление груди, будет выполнена модифицированная радикальная мастэктомия. Это оперативное вмешательство включает удаление ткани молочной железы и лимфатических узлов первого и второго уровня. Исследование лимфатических узлов помогает определить, распространились ли злокачественные клетки за пределы молочной железы. Мышцы, располагающиеся под молочной железой, остаются интактными.
3. Радикальная мастэктомия (см. рис. 4, В). Самая травматичная мастэктомия из возможных. Хирург полностью удаляет молочную железу, грудные мышцы и лимфатические узлы трех уровней. Эта операция также известна как радикальная мастэктомия по Холстеду. Она названа в честь американского хирурга, практиковавшего в 1800-х гг.
В прошлом это оперативное лечение рака молочной железы проводили в таком объеме достаточно часто, поскольку заболевание выявляли на стадии выраженных клинических проявлений. Сегодня радикальная мастэктомия выполняется только в случае распространения опухоли на грудные мышцы. Частота проведения мастэктомии в таком объеме стала редкостью, ведь есть доказательства того, что ее модифицированный вариант также эффективен и при этом менее калечащий.
4. Секторальная резекция (см. рис. 4, Г). Секторальная резекция — это удаление опухоли молочной железы и небольшого объема тканей, окружающих ложе опухоли. По сути, лампэктомия представляет собой форму секторальной резекции, однако при выполнении последней удаляется больший объем тканей.
5. Подкожная мастэктомия или мастэктомия с сохранением соска. Самый противоречивый из всех типов оперативного лечения рака молочной железы. Хирург удаляет ткани молочной железы, но сохраняет сосок. Обычно это оперативное вмешательство не проводят пациенткам с диагностированным раком груди, поскольку при этом остается небольшое количество железистой ткани. Возможен рецидив заболевания.
Мастэктомия с сохранением соска становится все более популярной в качестве профилактического оперативного вмешательства у пациенток высокого риска. Мастэктомия с сохранением соска дает возможность сохранить естественный кожный мешок без повреждения комплекса «сосок-ареола» и позволяет избежать множества хирургических процедур, необходимых для реконструкции молочной железы. На сегодняшний день показания к мастэктомии с сохранением соска, если таковые имеются, при раннем инвазивном раке молочной железы остаются неопределенными и требуют тщательной научной оценки.
Практикум. Опишите различия между типами мастэктомии, представленными на рис. 4.
е) Побочные эффекты и риски, связанные с мастэктомией. Любое хирургическое вмешательство имеет определенные риски, так же как и побочные эффекты. Польза выполнения операции должна превышать ее риски. Поскольку совершенствующаяся маммография позволяет выявлять рак молочной железы на ранней стадии, хирургическая тактика удаления опухолей меньшего размера на более ранних стадиях претерпевает изменения. Радикальные и травматичные техники, необходимые для удаления больших и распространенных опухолей, были модифицированы.
Тем не менее оперативное вмешательство — это по-прежнему инвазивная процедура, несущая определенные риски. Побочные эффекты и риски, связанные с мастэктомией, следующие.
• Онемение места разреза и болезненность тканей, прилежащих к рубцу. Это связано с травмой нервных волокон.
• Чувствительность рубца при касании. Перерезанные нервные окончания постоянно раздражаются. По мере заживления это ощущение становится менее выраженным.
• Скопление жидкости вдоль рубца. Может представлять собой гематому или серому. Со временем она может исчезнуть без дополнительного вмешательства, либо хирург может удалять жидкость путем пунктирования этой области иглой.
• Формирование рубца. Заживление послеоперационных ран у разных людей происходит по-разному. У некоторых вдоль участка рубца формируются спайки или патологические пленки, в то время как у других заживление проходит гладко.
• Заживление раны вторичным натяжением. Заживление послеоперационных ран у разных людей происходит по-разному. У некоторых они затягиваются быстро, в то время как другим для выздоровления необходима хирургическая помощь. Во время операции травмируются кровеносные сосуды. Для заживления необходим в том числе приток крови к области вмешательства, чтобы поврежденная ткань получала достаточное питание.
• Повышенный риск инфекции. Хирурги советуют своим пациенткам проявлять бдительность в отношении первых признаков и симптомов инфекции и немедленно связываться с ними, если они появились.
