Лимфа — это прозрачная жидкость, которая входит в состав крови. Она проходит из артерий в капилляры. Выходя из капилляров, она омывает и очищает ткани организма. Ее обратный отток от тканей осуществляется посредством лимфатической системы.
Лимфатическая система отфильтровывает бактерии, вирусы, болезнетворные частицы и другие примеси. По ходу лимфатической системы располагаются лимфатические узлы, которые представляют собой фильтры (рис. 1). В них с помощью фагоцитоза захватываются и устраняются инородные частицы.
Хотя рак молочной железы нелегко подчиняется контролю, его распространение достаточно легко предугадать. Злокачественные клетки обычно проникают из опухоли в окружающие лимфатические или кровеносные сосуды, а затем распространяются по всему телу.
Лимфатический дренаж молочной железы в основном осуществляется в подмышечные лимфатические узлы, внутренние маммарные и надключичные узлы при этом имеют вторичное значение (см. рис. 1). Злокачественные клетки могут попадать в кровоток, минуя лимфатическую систему, но все же чаще метастазирование рака молочной железы происходит гематогенным путем.
Следующий шаг после выявления опухоли молочной железы — диагностика состояния лимфатических узлов.
а) Диссекция лимфатических узлов подмышечной области. Поскольку раньше рак молочной железы диагностировали на поздних стадиях, лимфатические узлы изучались после их иссечения в ходе процедуры, известной как аксиллярная лимфодиссекция. Хирург удалял жировую клетчатку подмышечной области вместе с включенными в нее лимфатическими узлами.
Патологоанатом определял их местоположение в ней и исследовал 2-3 среза каждого узла. Эта процедура выполнялась не только для определения распространения рака на лимфатические узлы, но и с целью элиминации злокачественных клеток из лимфатической системы, чтобы предотвратить метастазирование.
Лимфатические узлы подмышечной области сгруппированы в три уровня (рис. 2). Узлы уровня I располагаются по нижнему краю малой грудной мышцы, узлы уровня II находятся под малой грудной мышцей, узлы уровня III — над малой грудной мышцей. Обычно в ходе диссекции удаляют узлы уровней I и II. Эта процедура может быть выполнена в ходе мастэктомии.
Рисунок 2. Малая грудная мышца делит подмышечные лимфатические узлы на три уровня. Узлы уровня I расположены ниже и латеральнее малой грудной мышцы, узлы уровня II — под подмышечной веной и позади малой грудной мышцы, узлы уровня III — медиальнее мышцы у грудной стенки
Если же объем оперативного вмешательства подразумевает лампэктомию, диссекция может быть выполнена одновременно с ней или позже. В случае лампэктомии для диссекции подмышечных лимфатических узлов необходимо выполнение отдельного разреза. Количество лимфатических узлов в подмышечной области у разных людей может различаться. Обычно в ходе аксиллярной лимфодиссекции удаляют от 5 до 30 лимфатических узлов.
Важность удаления лимфатических узлов не в их количестве, а в удалении тех, которые содержат злокачественные клетки.
В результате хирургического вмешательства на лимфатической системе нормальный отток лимфы нарушается. Самым тягостным побочным эффектом этой процедуры является лимфатический отек (лимфедема). Он развивается у 20% женщин, которым была выполнена аксиллярная лимфодиссекция, и у 6% пациенток после биопсии СЛУ. Лимфатический отек — это хроническое состояние (рис. 3).
Рисунок 3. Лимфаденопатия: руки женщины, перенесшей удаление молочной железы и лимфатических узлов
Для него не существует лечения, однако ранняя диагностика, надлежащая медицинская помощь, хорошее питание и физическая нагрузка могут уменьшить его проявления.
Ранее считалось, что при распространенном раке молочной железы необходимо удалять все подмышечные лимфатические узлы. Считалось, что чем больше узлов иссечено, тем лучше прогноз. Сегодня уже известно, что если опухолевые клетки обнаружены хотя бы в одном лимфатическом узле (сигнальном узле), речь идет уже о системном заболевании, а не о локализованном процессе, который требует системного же лечения.
б) Обнаружение сторожевого лимфатического узла. Скрининговая маммография обычно выявляет непальпируемые и едва различимые опухоли молочной железы, при которых не определяется поражение лимфатических узлов. Выполнение аксиллярной диссекции всем пациенткам без поражения лимфатических узлов приводит к нарушению оттока лимфы и лимфедеме.
1. Сторожевой лимфатический узел. Биопсия СЛУ — альтернатива аксиллярной лимфодиссекции. СЛУ (рис. 4) — это первый узел, куда осуществляется отток лимфы от злокачественной опухоли. Если злокачественные клетки распространяются за пределы молочной железы по лимфатической системе, регионарные метастазы появятся прежде всего в этом узле.
Рисунок 4. Сторожевой лимфатический узел — первый сторожевой лимфатический узел, в который осуществляется отток лимфы из ложа опухоли
Если в лимфатическом узле есть опухолевые клетки, заболевание приобретает системный характер. Если же их там нет, оно считается локализованным. Если СЛУ содержит опухолевые клетки, выполняется диссекция подмышечных лимфатических узлов.
Иссечение СЛУ возможно не у всех пациенток. Его не выполняют в следующих случаях.
• Если размер опухоли больше 2 см.
• Если хирург нащупывает твердые/плотные лимфатические узлы при физикальном осмотре, эта процедура не рекомендуется.
• При мультифокальном или мультицентрическом росте опухоли.
• Если у пациентки ранее уже были оперативные вмешательства на молочной железе, в том числе направленные на уменьшение ее объема.
• Если в анамнезе у пациентки была лучевая терапия на область молочной железы.
• При воспалительной форме рака молочной железы.
• Если пациентка беременна, эта процедура нежелательна.
На прогноз пациентки с раком молочной железы влияют следующие факторы: размер опухоли, ее рецепторный статус, возраст пациентки и поражение лимфатических узлов, причем последнее имеет самое сильное прогностическое значение. При локализованном процессе пятилетняя выживаемость составляет 99%, при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах — 85%, при отдаленных метастазах — 26%.
Начиная с середины 2012 г. стандарт лечения был изменен, и теперь больным раком молочной железы ранних стадий не требуется проводить диссекцию подмышечных лимфатических узлов. Вместо этого возможно назначение лучевой терапии на подмышечную область.
2. Определение сторожевого лимфатического узла. В период внутриутробного развития молочная железа и ее лимфатическая система возникают из центрального зачатка молочной железы. Отток лимфы от молочной железы осуществляется преимущественно через аксиллярный бассейн: через него проходит до 97% лимфы. Оставшиеся 3% приходятся на внутренний бассейн, расположенный вдоль грудины.
В ходе биопсии СЛУ исследуются только подмышечные лимфатические узлы, даже если опухоль расположена в медиальной части молочной железы, поскольку дренаж лимфы осуществляется преимущественно в направлении вверх и наружу.
Фактически путь к определению СЛУ при раке молочной железы состоял из небольших исследований разных органов человеческого тела. Разработку этого метода приписывают Cabanas, который в 1970-х гг. в ходе выполнения работ, посвященных карциноме полового члена, предложил методику определения СЛУ.
Однако термин «сторожевой лимфатический узел» был введен Gould и соавт., которые в 1950-х гг. занимались изучением рака паращитовидных желез. Они обратили внимание, что первыми на пути оттока лимфы от ложа опухоли располагаются определенные лимфатические узлы. В 1992 г. Morton сообщил об успешном определении СЛУ при меланоме.
Для визуализации лимфатических сосудов и узлов он использовал синий краситель. В 1994 г. появились сообщения об использовании для определения СЛУ радиоактивной метки. В этом же году была опубликована статья, посвященная определению СЛУ при раке молочной железы.
3. Процедура определения сторожевого лимфатического узла. В ткани, прилежащие к опухоли, вводится фармпрепарат, содержащий радиоактивную метку, например технеций-99т. Обычно в сочетании с ней вводится синий краситель, который облегчает визуализацию компонентов лимфатической системы. Такая комбинация с 99% точностью позволяет определить сторожевой узел.
После инъекции молочную железу осторожно массируют, чтобы помочь распределить введенные индикаторы по лимфатической системе. Для поиска горячих точек области, которая накапливает радиофармпрепарат, молочную железу сканируют γ-детектором (рис. 5).
Рисунок 5. (А) Сторожевой лимфатический узел — первый узел на пути оттока лимфы от опухоли. (B) В ложе опухоли вводят радиоактивный препарат. (C) Молочную железу осторожно массируют, чтобы ускорить захват радиофармпрепарата клетками лимфатической системы. (D) Для поиска сторожевого лимфатического узла молочную железу сканируют счетчиком Гейгера. (E) На коже над поверхностью опухоли ставится отметка, которая четко обозначает расположение горячей точки, сторожевого лимфатического узла
Изнутри лимфатический узел выстлан макрофагами. Путем фагоцитоза они поглощают радиоактивную метку, поскольку для организма она является инородным телом, что в конечном итоге приводит к ее элиминации. Однако, если вследствие какого-либо заболевания макрофаги были перераспределены или уничтожены, радиоактивная метка остается в лимфатической системе. Ее наличие или отсутствие дает дополнительную информацию о прогнозе пациентки.
Дренаж лимфы осуществляется в определенном порядке: если первые 1-2 узла не содержат злокачественных клеток, это свидетельствует о локализованном процессе. Когда патологоанатом получает для исследования пару СЛУ, он может более детально оценить каждый из них. Обычно в поисках микрометастазов специалист исследует 60 срезов каждого из узлов.
После классической аксиллярной диссекции патологоанатом получает для исследования от 5 до 30 лимфатических узлов, исследуя при этом 2 или 3 среза каждого из них. В этом случае легко пропустить микрометастазы.
