Цель укладки при стереотаксической биопсии молочной железы (СБМЖ) — правильно центрировать и визуализировать патологический очаг, одновременно обеспечивая качественный отбор пробы иглой. Процесс размещения весьма многогранный — от относительно простой задачи расположения патологического очага в проекции обнаружения до более сложных проблем.
При выполнении стереотаксической биопсии медицинский персонал может столкнуться с теми же усложняющими исследование состояниями, что и при укладке для выполнения обычной маммографии. Несмотря на то что основное внимание уделяется визуализации не всей молочной железы, а лишь ее определенной области, на нее по-прежнему могут оказывать влияние те же факторы, которые усложняют выполнение обычной маммографии: телосложение, анатомические особенности молочной железы и состав ее тканей.
К дополнительным и, возможно, даже более критичным и требующим внимания факторам, которые определяют итоговый подход к укладке при выполнении СБМЖ, относят:
• обеспечение положительного запаса хода;
• расположение патологического очага в труднодоступном месте;
• определение патологического очага на предварительном изображении и получение четкой стереопары (ответственность за это лежит на лаборанте);
• наложение кровеносных сосудов;
• комфорт пациентки.
Справиться с этими трудными задачами возможно путем положительного настроя, непредвзятости и стремления осваивать новые методики работы. Лаборант становится профессионалом своего дела при стечении многих обстоятельств. Он может облегчить процесс укладки и сократить время обучения, если:
• ознакомится с установкой для стереотаксической биопсии, изучит ее преимущества и недостатки;
• изучит основы стереотаксической биопсии, разберется в концепции длины хода и расчете запаса хода;
• научится определять ориентировочное расположение патологического очага в молочной железе на основании данных маммографии, выполненной в двух проекциях.
Освоение этих знаний и основ укладки пациентки, изложенных ниже, закладывает прочный фундамент для развития и освоения навыков по размещению и укладке.
а) Движение пациентки. Движение молочной железы может привести к увеличению дозы облучения, продолжительности исследования или развитию осложнений в ходе забора образца тканей. Для того чтобы свести движение к минимуму, необходимо рассказать пациентке об этапах биопсии, о непривычных звуках, сопровождающих исследование, которые она может услышать, и ощущениях, которые могут у нее возникнуть.
Если смещение молочной железы произойдет в любой момент после получения стереоизображений, патологический очаг сместится, и координаты нацеливания могут стать неточными. Если возникло подозрение на движение, следует изменить положение молочной железы в окне биопсии, повторно получить предварительные и стереоизображения, а также провести перенацеливание. Для очередной проверки правильного размещения иглы необходимо получить дополнительные стереоизображения в положении готовности к выстрелу.
При использовании декартовой системы координат необходимости в этом может не возникнуть. Возможно, удастся ограничиться простыми измерениями и корректировкой. Следует помнить, что получение стереоизображений в положении готовности к выстрелу для проверки правильного размещения иглы необходимо в любом случае.
б) Комфорт пациентки. Для большинства пациенток самая некомфортная часть процедуры выполнения биопсии — пребывание в одном положении в течение длительного времени. Это необходимо объяснить пациентке заблаговременно и приложить все усилия, чтобы ей было удобно. Поскольку процедура может занять определенное время, предварительно пациентке следует посетить туалетную комнату.
Кроме того, необходимо попросить ее снять серьги, ожерелья, очки и любую одежду, которая может мешать ее комфорту или прохождению пучка рентгеновских лучей. Перед окончательной укладкой молочной железы следует оставить пациентку в таком положении на несколько минут, чтобы она могла оценить степень его комфорта или точки давления. Предложите женщине одеяло, чтобы она согрелась. Вследствие того что пациентки не в силах перенести условия выполнения процедуры, отменяется выполнение около 8% исследований.
в) Стол для выполнения стереотаксической биопсии молочной железы в положении лежа на животе. При выполнении СБМЖ на специальном столе пациентка обычно находится в слегка наклонном правом переднем или левом переднем наклонном положении в зависимости от исследуемой молочной железы и локализации патологического очага. Основное давление при этом приходится на одноименное плечо и нижние ребра.
Если очаг поражения расположен в заднем отделе молочной железы небольшого размера, решить проблему комфорта позволит плоская прокладка, которую можно подложить пациентке под плечо или ребра. Подушка неподходящей высоты слишком высоко поднимает молочную железу, что исключит доступ к ее задним отделам. Поместите мягкую, но тонкую губку или другой материал между плечом и ребрами пациентки и столом. Это уменьшит дискомфорт.
Тонкая гелевая подушечка образует мягкую прокладку между точками давления и столом, не поднимая при этом слишком высоко молочную железу из отверстия стола.
В ходе выполнения стереотаксической биопсии пациентка также может испытывать дискомфорт в области шеи. Облегчить ее положение могут небольшая бутылка с теплой водой, поддерживающие губки или свернутое полотенце, которые подкладывают между шеей и столом. Не следует ничего подкладывать под голову (рис. ниже). Это приведет к дополнительному напряжению и натяжению в области шеи и плеча. Однако, если нет необходимости в обеспечении доступа к задним отделам молочным железы, можно предложить пациентке небольшую тонкую подушку для фиксации головы и шеи в одной плоскости.
Фиксация шеи. (А) Подкладывание подушки под голову, когда пациентка находится в прон-позиции, может вызвать дискомфорт в шее и плечах. (B) Лучше подойдет небольшой валик или прокладка
При этом следует убедиться, что положение противоположной молочной железы не причиняет пациентке дискомфорта и не влияет на визуализацию. Если же она должна находиться над отверстием стола, удержать ее наверху поможет поддерживающая повязка, выполненная, например, из халата пациентки. Если во время процедуры пациентка жалуется на скованность или потерю чувствительности в шее или руке, лаборант может помассировать эту область, чтобы уменьшить дискомфорт.
Во избежание неудобного положения поясницы при выполнении процедуры возможно использование небольшой подушки, которую подкладывают под живот. Кроме того, необходимо подложить подушку под согнутую ногу.
г) Дополнительные блоки. Подготовка специализированного маммографа для выполнения стереотаксической биопсии требует от лаборанта дополнительных действий, в частности решение вопросов по размещению пациентки до ее прибытия. Это сократит время процедуры и позволит минимизировать осложнения. При выполнении стереотаксической биопсии молочной железы в вертикальном положении женщины важны скорость и ее осведомленность о перечисленных ниже проблемах.
1. Поддержка. Для того чтобы пациентка оставалась неподвижной в вертикальном положении все время прохождения процедуры, лаборанту следует побеспокоиться о ее комфорте, в частности обеспечении опоры для спины с помощью подушек или подобных аксессуаров. Адекватная опора для спины удерживает пациентку в нужном положении, снижает утомляемость и уменьшает возможность движения женщины. Поддержка стоп и ног также обеспечивает неизменность позы. Без опоры ноги находятся в свободном подвешенном состоянии, что затрудняет сохранение неподвижности во время выполнения биопсии.
Если кресло достаточно низкое, в качестве опоры выступает пол. Можно также использовать приставную подставку для ног, если кресло не оснащено подножкой. Если кресло для биопсии имеет колеса для перемещения, их необходимо заблокировать.
2. Кровотечение. Обширное кровотечение из места забора биопсии — не такое распространенное явление, однако во избежание загрязнения кровью одежды и кожи пациентки следует закрывать нижнюю часть тела.
3. Парасимпатическая сосудистая реакция. Парасимпатическая сосудистая реакция представляет собой проблему при выполнении любой процедуры в вертикальном положении. Уменьшение вероятности ее развития зависит от нескольких факторов. Пациентка не должна быть голодной, должна прийти на процедуру после завтрака. Постарайтесь сделать так, чтобы пациентка не могла видеть ход выполнения биопсии и стерильный столик.
Убедитесь, что пациентке комфортно и она надежно зафиксирована. Врачу и лаборанту следует поддерживать отвлекающую беседу с пациенткой все время выполнения процедуры.
Пациентке следует быть натощак только при необходимости направления после биопсии в операционный блок.
