Для женщин, которым была выполнена мастэктомия, предусмотрено несколько вариантов реконструкции молочной железы: с помощью силиконового или солевого имплантата, путем пересадки донорского лоскута со спины, живота или ягодицы в область удаленной молочной железы с восстановлением соска из собственных тканей, татуажем соска или же с оставлением гладкой поверхности, без соска как такового.
Примерно 75% женщин, перенесших мастэктомию, выбирают реконструктивную операцию, половина из них склоняется к установке имплантатов. Большинство оставшихся выбирают пластику TRAM-лоскутом. Реконструктивная операция может быть проведена вместе с мастэктомией.
В таком случае она называется одномоментной. В некоторых случаях между мастэктомией и реконструктивной операцией проходят месяцы или годы. Иногда женщины и вовсе не подвергаются реконструктивному вмешательству. Обычно его выполняет пластический хирург.
Женщинам, которые выбирают лампэктомию, реконструктивная операция может потребоваться не всегда. Например, она может быть необходима в случае косметического дисбаланса. Реконструктивная операция может быть выполнена одновременно с лампэктомией. Это называется онкопластикой. Многие хирурги-маммологи могут выполнить ее без помощи пластического хирурга. Часто для достижения симметрии требуется коррекция здоровой молочной железы.
а) Реконструкция молочной железы с использованием имплантатов. Для восстановления формы молочной железы используют силиконовые или солевые имплантаты. Наружная оболочка солевого имплантата изготовлена из силикона, внутри этой оболочки содержится стерильный изотонический раствор натрия хлорида. Силиконовый же имплантат, в свою очередь, заполнен силиконовым гелем.
Установка имплантата пациентке, перенесшей кожесберегающую мастэктомию, довольно проста: имплантат заменяет иссеченную ткань молочной железы внутри оставшегося кожного мешка. Если же пациентке была выполнена мастэктомия, не являющаяся кожесберегающей, установка имплантата возможна после предварительного растяжения кожи экспандером.
Хирург устанавливает под кожей специальное устройство, экспандер, в который постепенно на протяжении 6 мес добавляют жидкость. Увеличение экспандера в объеме приводит к растяжению мягких тканей и кожи до необходимого размера, после чего выполняется замена экспандера на постоянный имплантат (рис. 1).
Рисунок 1. Реконструкция молочной железы с использованием экспандера. (А) После выполнения мастэктомии для подготовки мягких тканей к реконструкции молочной железы устанавливается экспандер. (B) Через трубку его постепенно наполняют солевым раствором, что увеличивает объем экспандера и растягивает кожу до такой степени, что становится возможным поместить имплантат под грудной мышцей. (C) Молочная железа после реконструкции. Рубец останется навсегда, но со временем он будет почти незаметным. Реконструкция соска и ареолы будет выполнена позже
б) Аутологичная реконструкция молочной железы. Аутологичная реконструкция подразумевает забор ткани с донорского участка тела пациентки — со спины, живота или ягодиц. Эта ткань может быть забрана как в виде свободного лоскута, который затем переносится в область молочной железы, так и в виде лоскута на сосудистой ножке.
При большинстве реконструкций с использованием лоскута донорская ткань сохраняет сосудистую ножку, а к месту назначения ее переносят под кожей. Такой подход имеет много преимуществ.
• Сохранение кровоснабжения тканей лоскута.
• Не происходит отторжения донорской ткани, поэтому при таких оперативных вмешательствах не развивается инкапсуляция — побочный эффект, часто связанный с установкой силиконовых или солевых имплантатов.
• Сохраняются собственные ткани организма, в то время как силиконовые или солевые имплантаты требуют замены каждые 10-15 лет.
• Сохраняется естественный внешний вид, ведь при пластике используются собственные ткани, а не имплантат, наполненный жидкостью.
Поскольку при реконструкции молочной железы с использованием лоскута накладываются сосудистые микроанастомозы, такое оперативное вмешательство не показано женщинам, имеющим сахарный диабет, заболевания соединительной ткани или сосудов, а также курящим, поскольку это может осложнить ход операции или послеоперационный период.
в) Реконструктивная хирургия с использованием лоскута. Существует четыре типа реконструктивных хирургических вмешательств с использованием лоскута, которые определяются в соответствии с расположением донорской ткани.
1. TRAM-лоскут — поперечный лоскут на основе прямых мышц живота. Самый популярный вариант реконструкции молочной железы, особенно если у женщины в области живота избыточно развита подкожно-жировая клетчатка или его кожа растянута после беременности. В качестве бонуса такого оперативного вмешательства женщина получает подтяжку живота.
Кожу, жировую ткань и мышцы нижней части живота переносят вверх, в область груди, через туннель под кожей. Кровоснабжение пересаженных тканей остается прежним (рис. 2).
Рисунок 2. Реконструкция молочной железы поперечным лоскутом прямой мышцы живота. Поперечный лоскут на основе мышц нижней части живота переносят вверх, в область груди, через туннель под кожей
Пластика TRAM-лоскутом невозможна, если:
• у женщины не развита подкожно-жировая клетчатка в области живота;
• женщина курит, поскольку в этому случае кровеносные сосуды теряют свою эластичность и сужаются;
• у женщины в области живота есть послеоперационные рубцы, за исключением рубца после кесарева сечения.
2. DIEP-лоскут — лоскут с перфорантом глубокой нижней эпигастральной артерии. Название этого оперативного вмешательства берет начало от главного кровеносного сосуда, проходящего через ткань, используемую для реконструкции молочной железы. Используют кожу, подкожно-жировую клетчатку и кровеносные сосуды нижних отделов живота.
При выполнении такого оперативного вмешательства время восстановления в послеоперационном периоде короче, чем при использовании TRAM-лоскута, поскольку мышцы живота остаются нетронутыми. Лоскут с перфорантом глубокой нижней эпигастральной артерии полностью отделяют от подлежащих тканей и полностью же переносят в область груди без формирования подкожного туннеля.
Хирургу необходимо наложить сосудистый анастомоз, поэтому такое оперативное вмешательство требует больше времени, чем пластика TRAM-лоскутом. Как и в предыдущем случае, в качестве бонуса такого оперативного вмешательства женщина получает подтяжку живота (рис. 3).
Рисунок 3. Реконструкция молочной железы лоскутом с перфорантом глубокой нижней эпигастральной артерии. (А) Вид молочной железы после реконструкции лоскутом с перфорантом глубокой нижней эпигастральной артерии. (B) Лоскут с перфорантом глубокой нижней эпигастральной артерии: кровоснабжение, осуществляемое за счет верхних и нижних эпигастральных сосудов
3. Лоскут из широчайшей мышцы спины. Назван в честь мышцы, расположенной на спине ниже плеча и за подмышкой. Кожа, жировая ткань и часть мышц проходят под кожей в область молочной железы. Кровоснабжение лоскута остается прежним (рис. 4).
Рисунок 4. Реконструкция молочной железы лоскутом из широчайшей мышцы спины. (А) Для реконструкции молочной железы донорский лоскут, взятый на спине, проводится через тоннель под кожей на переднюю грудную стенку. (B) Лоскут пересаженной ткани способен удержать имплантат, если его объема недостаточно, чтобы создать возвышенность молочной железы необходимой величины. (C) Рубец на спине после забора донорского лоскута
Такой способ реконструкции имеет как преимущества, так и недостатки.
• Это метод хорошо подходит женщинам с грудью небольшого размера.
• В этой части тела не так развита подкожно-жировая клетчатка, что мешает использованию такого варианта пластики у женщин с большой грудью, поскольку вновь созданная молочная железа не будет соответствовать размеру оставшейся, только если не увеличена за счет имплантата.
• Кроме того, иногда оттенок кожи на спине отличается от такового на груди.
• После забора лоскута поверхность спины уже не будет гладкой, а место удаления мышцы будет заметным.
4. SGAP/IGAP-лоскут. Кожу, подкожно-жировую клетчатку и большую ягодичную мышцу переносят с области ягодиц на грудную клетку. Для обеспечения жизнеспособности трансплантата необходимо наложение сосудистых анастомозов. Этот тип хирургического вмешательства используют редко, поскольку он сложен в исполнении и имеет высокую частоту неудач (рис. 5).
Рисунок 5. Реконструкция молочной железы SGAP/IGAP-лоскутом. (А) Область забора донорских тканей на ягодицах. (B) Расположение пересаженных тканей на грудной стенке
Практикум. Опишите основные различия между четырьмя типами хирургических вмешательств с использованием лоскута, представленными на рис. 2-5.
