а) Размер поля рентгеновского излучения. Поле биопсии. Каждая система для выполнения стереотаксической биопсии имеет определенный размер поля рентгеновского излучения. Лаборант должен знать фактические его размеры, поскольку они могут отличаться от размеров окна биопсии компрессионного устройства. Обычно поле визуализации имеет размеры 50x50 мм. Но один из производителей столов уже предлагает дополнительное поле размером 60x70 мм.
Более широкое поле зрения лучше подходит для выполнения предварительного снимка молочной железы, где осуществляется поиск патологического очага, особенно если с его локализацией есть какие-то проблемы.
б) Расположение патологического очага по центру и его сдвиг. При получении стереопары происходит сдвиг патологического очага в горизонтальной плоскости. В этих условиях крайне важное значение имеет его расположение по центру горизонтальной плоскости (ось X или Н). Однако, даже несмотря на качественную центровку патологического очага, иногда он может не визуализироваться на одном или обоих стереоизображениях.
Патологический очаг может оказаться смещен за пределы приемника излучения или рентгеновского поля. Вероятность его визуализации также уменьшается при увеличении толщины компримированной молочной железы. Отсутствие визуализации становится еще критичнее, если размер поля приемника излучения ограничен. Ускользание патологического очага из поля зрения может быть следствием своеобразной конструкции системы. Это может произойти, например, в устройствах, которые не позволяют увеличить толщину компримированной молочной железы более 6 см.
Центровка в вертикальной плоскости (ось Y) не требуется, поскольку получение стереоизображений не зависит от вертикального расположения объемного образования. Тем не менее правильное его положение в вертикальной плоскости в окне биопсии может облегчить проведение процедуры за счет облегчения доступа к нему.
в) Молочная железа: толщина компримированной железы и фиксация. Как описано выше, патологический очаг не визуализируется, если он находится вне поля зрения в момент получения стереоизображения. Этот эффект усиливается с увеличением толщины компримированной железы. Предотвратить его помогает регулировка положения подвижной платформы в зависимости от толщины сжатия.
Некоторые системы не оснащены подвижной платформой. При работе с ними лаборант должен поменять положение молочной железы таким образом, чтобы ее толщина после компрессии уменьшилась. Другой возможный метод — прицеливание с использованием предварительного изображения. Лаборант может изменять положение патологического очага в окне для биопсии, используя для его визуализации предварительное и стереоизображение.
Никогда не следует уменьшать угол получения стереоизображений с целью сохранения визуализации цели, если это не рекомендовано производителем.
г) Закрытие окна биопсии тканями молочной железы. При укладке всегда следует стремиться полностью закрыть окно биопсии тканями молочной железы (рис. 1). Сжатие ее со всех сторон отверстиями снижает вероятность смещения. Закрытие окна биопсии повышает стабильность положения молочной железы при введении иглы и облегчает процесс забора ткани. Закрытие окна также обеспечивает охват всего поля рентгеновского излучения, тем самым уменьшая его рассеяние.
Рисунок 1. Закрытие окна биопсии. Закрытие окна биопсии тканями молочной железы ограничивает движение груди и обеспечивает ее стабильность во время введения иглы
При цифровой реконструкции компьютер интерпретирует незакрытую часть окна биопсии как часть молочной железы, что приводит к возможному искажению изображений при последующей обработке (функции окна и уровня), что препятствует визуализации патологического очага. Нередко неполное закрытие окна биопсии наблюдается при ретроаре-олярных новообразованиях. Для заполнения окна целесообразно не добиваться расположения соска в профиль, а развернуть молочную железу как удобнее — вверх или вниз.
Если это невозможно, незакрытую часть окна биопсии следует заполнить небольшим количеством одноразовой замазки, модельной глины или алюминиевой фольги. Они будут выступать в качестве клиновидного фильтра, уменьшающего избыточное облучение пикселей (рис. 2).
Рисунок 2. Неполное закрытие окна биопсии. Для улучшения качества изображения лаборант может поместить в незакрытой части окна биопсии алюминиевую фольгу
д) Компрессия. При стереотаксической биопсии компрессия выполняет две задачи. Она иммобилизует молочную железу, исключая подвижность, и натягивает поверхность кожи, чтобы облегчить прохождение через нее иглы. При стереотаксической биопсии нет необходимости в усиленной компрессии молочной железы, достаточно усилия, пока кожа при касании не начнет пружинить. Поскольку компрессия области забора ткани невозможна из-за открытого окна биопсии, лаборант должен растянуть кожу большими пальцами, чтобы она стала более упругой (рис. 3).
Рисунок 3. Натяжение кожи. Лаборант натягивает кожу обоими большими пальцами, чтобы ее поверхность стала более упругой. Это позволяет свести к минимуму выбухание ее в окно биопсии и облегчает введение иглы
Это создает напряжение на поверхности кожи и сводит к минимуму ее выбухание при введении иглы. Это выбухание может привести к смещению молочной железы, патологического образования или препятствовать прохождению через кожу режущего края биопсийной иглы. Для повышения стабильности положения компримированной молочной железы и введения иглы возможно использование пластыря типа Tegaderm, который закрепляют у отверстия компримирующего устройства.
е) Визуализация патологического очага. Поскольку стереотаксическая биопсия выполняется при технических условиях, отличных от обзорной маммографии, визуализация мелких микрокальцинатов и объемных образований низкой плотности может быть невозможной вследствие следующих факторов.
1. Потеря контрастности цели из-за сниженной компрессии и увеличения толщины компримированной молочной железы.
2. Применение более высокого напряжения с целью уменьшения времени облучения, которое приводит к меньшей контрастности изображения.
3. При визуализации в режиме увеличения не используется решетка, препятствующая рассеянию лучей.
4. Создание геометрической нерезкости из-за увеличения расстояния между целью и приемником излучения.
Лаборантам следует знать о сочетании этих факторов, чтобы использовать необходимые технические навыки для визуализации патологического очага. Верх мастерства лаборанта в укладке молочной железы — выбор проекции, в которой возможна ее максимальная компрессия с сохранением положительного запаса хода. Чем тоньше будет компримированная железа, тем менее выраженной будет геометрическая нерезкость и рассеяние лучей.
Чем более контрастна цель, тем лучше ее визуализация.
Расположение патологического очага на фоне жировой ткани повышает его контраст (рис. 4). Самый большой объем тканей молочной железы располагается в субареолярном отделе и в верхненаружном квадранте. Такое типичное ее распределение позволяет лаборанту использовать жировую ткань молочной железы. Если лаборант и врач знают тип распределения железистой паренхимы пациентки, они могут выбрать подходящую проекцию, позволяющую выполнить визуализацию патологического очага на фоне жировой ткани (рис. 5).
Рисунок 4. Увеличение контрастности новообразования. Визуализация патологического очага на фоне жировой ткани повышает контрастность опухоли. (А) Визуализация в краниокаудальной (СС) проекции. Наложение на патологический очаг железистой ткани, возможно, может привести к отсутствию его визуализации. (Б) При укладке молочной железы с компрессией в направлении от ее верхнелатерального отдела к нижнемедиальному (SIO-проекция) большая часть новообразования проецируется на жировую ткань медиального отдела молочной железы, что повышает его контрастность и улучшает визуализацию
Рисунок 5. Контрастность новообразования. (А) На маммограмме в краниокаудальной (СС) проекции в латеральном отделе левой молочной железы виден участок нарушения архитектоники (указан стрелкой). (B) На маммограмме в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному в режиме увеличения, выполненной в положении пациентки лежа на животе, новообразование (указано стрелкой) визуализируется на фоне жировой ткани, что увеличивает его контрастность и подтверждает факт существования. (C) На маммограмме в медиолатеральной (ML) проекции патологический очаг расположен в левой молочной железе приблизительно на 2 ч. (D) Выполнение биопсии в СС- и каудокраниальной проекциях нерационально из-за расположения в таком случае новообразования по отношению к поверхности кожи
Рисунок 5. (E) Новообразование на предварительном изображении (указано стрелкой) в латеромедиальной проекции. Однако на стереоизображениях оно не визуализируется, что не позволяет определить его локализацию. (F) Предварительный снимок в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному, где новообразование (указано стрелкой) визуализируется на фоне жировой ткани. (G) Визуализация патологического очага (карциномы) сохраняется на обоих стереоизображениях (маркеры)
ж) Манипуляции с дополнительными блоками. Вращение С-дуги. При выборе положения для биопсии лаборант должен понимать логистику поворота С-дуги для получения стереоизображений. При поворотах во время этой процедуры пациента не должны касаться ни кожух рентгеновской трубки, ни выступ приемника излучения.
Лаборанту следует избегать визуализации в проекциях, ограничивающих движение С-дуги. Например, при размещении пациентки для получения снимков в СС-проекции ему может потребоваться изменить положение головы женщины, чтобы вращение рентгеновской трубки для получения стереоизображений было беспрепятственным. Это повышает вероятность смещения молочной железы или патологического образования. Даже если РИД устройства позволяет вращать рентгеновскую трубку для получения стереоизображения без изменения положения головы пациентки, тем не менее она будет находиться на пути прохождения пучка рентгеновских лучей.
Нижняя часть С-дуги при таком вращении должна проходить над нижней частью тела пациентки. При необходимости пациентке изменить положение тела лаборанту следует рассмотреть другую проекцию. Например, в вышеописанном случае СС-проекцию можно заменить косой LM- или ML-проекцией с поворотом С-дуги под углом 20°. В этом случае зазор для движения трубки должен оказаться достаточным.
Лаборанту следует также учитывать эффективность и простоту доступа к патологическому образованию с точки зрения врача. Например, выполнение биопсии нижнего отдела молочной железы в любой косой проекции может затруднить выполнение процедуры.
з) Укладка молочной железы. После удобного расположения пациентки на столе лаборант может сконцентрироваться на укладке молочной железы. В этом разделе обсуждаются факторы, влияющие на укладку для последующей стереотаксической биопсии. Особое внимание уделено укладке в положении женщины лежа на животе. Тем не менее многие из этих методов применимы и при укладке в вертикальном положении. Она может быть простой, не требующей дополнительной подготовки.
Например, если патологический очаг хорошо визуализируется при маммографии в одной из стандартных проекций, которая позволяет обеспечить положительный запас хода, она вполне подходит при укладке для биопсии. И наоборот, в некоторых ситуациях требуется гибкость и применение всех навыков лаборанта. Креативность лаборанта имеет решающее значение в сложных случаях, когда обычные методики не работают. Как правило, преодоление сложного стечения обстоятельств возможно при определенной работе и сотрудничестве с пациенткой.
И даже несмотря на это, в практике лаборанта все равно будут встречаться случаи, когда проведение кор-биопсии невозможно по ряду причин. В следующем разделе представлены основы, позволяющие развить навыки укладки.
и) Цель. Задача укладки молочной железы при СБМЖ — обеспечение визуализации патологического очага на предварительном изображении и сохранение его на обоих стереоизображениях или на одном из них при использовании функции прицеливания с использованием предварительного изображения. Если патологическое образование не визуализируется ни на одном из стереоизображений, а смена положения молочной железы не может улучшить ситуацию, выполнение биопсии невозможно. Не менее важна укладка, обеспечивающая положительный запас хода.
к) Командный подход. Врач и лаборант совместно, в команде, должны выбрать начальную проекцию для выполнения биопсии. Тем не менее лаборант имеет право изменить ее при необходимости. В случае сомнений необходимо, чтобы врач подтвердил наличие патологического образования на предварительном снимке. Возможно, что оно будет видно на предварительном снимке, но отсутствует на одном из изображений стереопары. Перед тем как изменить проекцию, лаборанту следует проконсультироваться с врачом.
л) Изменение перспективы при визуализации в положении пациентки лежа на животе. При укладке в положении женщины лежа на животе изменение перспективы молочной железы и отделение ее от туловища могут дезориентировать лаборанта (рис. 6). Например, область 12:00 на свисающей молочной железе может смещаться латерально или медиально либо грудь будет оттягиваться или поворачиваться в разных направлениях. Особенно трудной может стать укладка в проекциях, отличных от СС или латеральной.
Рисунок 6. Изменение перспективы при визуализации в положении лежа на животе. В этом случае лаборант может быть дезориентирован. На этом фото стрелка в косой проекции указывает на 2:00, а не на 12:00, как кажется
Кроме того, в свисающей молочной железе может измениться расположение патологического очага по отношению к ее ориентирам. Например, при свисании молочной железы в латеральной или около латеральной проекции оно окажется расположенным ниже, чем ожидалось.
В этой ситуации необходимо изменение положения груди. Для того чтобы облегчить перспективное восприятие, можно нанести на молочную железу маркер, указывающий на предполагаемое расположение патологического очага (рис. 7). Лаборант также может изменить положение груди, как это было бы при визуализации в СС-проекции, отметив положение 12:00 и ориентировочное положение новообразования относительно этой точки.
Рисунок 7. Расположение свинцового маркера в проекции новообразования может облегчить лаборанту процесс укладки
м) Выбор доступа для биопсии:
1. Проекции при выполнении стереотаксической биопсии молочной железы. Как только врач и лаборант определят приблизительное расположение патологического очага, они с помощью С-дуги выбирают подходящий доступ к нему. Для того чтобы максимально использовать и повысить эффективность устройства для стереотаксической биопсии, они должны знать варианты укладки, доступные на конкретной системе, и назначение каждой из проекций.
Если система обеспечивает круговой доступ на 360°, возможна укладка в любой из восьми проекций с бесконечным количеством всевозможных углов наклона. На рис. 8-15 представлены укладки в каждой из этих проекций в положении пациенток лежа на животе.
Рисунок 8. Краниокаудальная проекция
Рисунок 9. Каудокраниальная проекция
Рисунок 10. Латеромедиальная проекция для биопсии правой молочной железы
Рисунок 11. Медиолатеральная проекция для биопсии левой молочной железы
Рисунок 12. Косая медиолатеральная проекция (А) для выполнения биопсии левой молочной железы (B) крупным планом
Рисунок 13. Косая проекция с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному (А) для выполнения биопсии правой молочной железы (B) крупным планом
Рисунок 14. Косая проекция с компрессией в направлении от нижнемедиального отдела молочной железы к верхнелатеральному (А) для выполнения биопсии левой молочной железы (B) крупным планом
Рисунок 15. Косая латеромедиальная проекция (А) для выполнения биопсии левой молочной железы (B) крупным планом
При работе с системой, предоставляющей доступ на 180°, возможно использование только пяти проекций: СС, ML, LM, SIO и MLO. Хотя вертикальные системы механически обеспечивают круговой доступ, полному вращению может помешать ряд ограничений. Например, теоретически при использовании такой системы возможен доступ в FB-проекции, но при этом пациентке придется сидеть на головке рентгеновской трубки, а медицинскому персоналу — работать вниз головой (рис. 16).
Рисунок 16. Таблица соответствия четырех квадрантов молочной железы с возможностью использования маммографических проекций для их визуализации
2. Кровеносные сосуды. Лаборант должен оценить предварительное изображение на предмет наличия кровеносных сосудов рядом с патологическим очагом. Помочь в этом также может просмотр маммограммы. Сосуды, близко расположенные к новообразованию, могут быть повреждены в процессе биопсии, что приведет к развитию осложнений (см. рис. ниже). Определить взаимное расположение патологического очага и сосуда помогает поочередное нацеливание на каждый из них. При необходимости молочную железу можно повернуть или сместить. Лаборант может просто слегка повернуть С-дугу на 5-10°, изменив тем самым проекцию и исключив риск повреждения сосуда.
Следует избегать кровеносных сосудов в проекции выполнения биопсии. Необходимо всегда проверять предварительное и стереоизображения на предмет наложения на тень новообразования кровеносных сосудов, чтобы избежать их повреждения при заборе биопсии. (А) Большое количество кровеносных сосудов в проекции кальцинатов (указаны стрелкой), которые являются целью биопсии. (B) Маммограмма, выполненная до биопсии. Стрелками указаны кальцинаты. (C) Повреждение кровеносных сосудов во время прокола привело к образованию гематомы. Это не только усиливает обычное у пациентки после выполнения процедуры кровотечение, но также может скрыть область, представляющую интерес, во время выполнения биопсии
3. Обзорное предварительное изображение молочной железы. Если патологическое образование не визуализируется, возможно получение обзорной маммограммы, позволяющей его обнаружить. Это единственный полноразмерный снимок заменит собой множество прицельных изображений ограниченного поля, уменьшая неудовлетворенность лаборанта, в поисках новообразования и сводя к минимуму неудобства пациентки. Он особенно полезен, если опухоль расположена в глубоких задних отделах молочной железы, представлена мелкими микрокальцинатами или имеет низкую плотность, что затрудняет ее определение в окружающей железистой ткани, а также при работе с молочной железой очень большого размера.
Получение предварительного изображения альтернативного размера возможно при использовании системы только одного производителя, размер поля облучения которого составляет 60x70 мм. Превышающее стандартные размеры (50x50 мм), оно позволяет визуализировать больший объем тканей. При поиске патологического очага в свисающей молочной железе большее поле облучения приводит к меньшему количеству экспозиций.
Лаборантам, не имеющим опыта работы с системами для стереотаксической биопсии, удобнее выполнять предварительные обзорные снимки до тех пор, пока они не освоят навыки укладки свисающей молочной железы. Такое изображение облегчит и труд врача, малознакомого с процедурой СБМЖ, особенно в случаях, когда дифференцировка структур молочной железы вызывает трудности.
После того как лаборант с помощью обзорного предварительного изображения выберет местоположение патологического очага и подходящий доступ к нему, он ставит на коже метку маркером. Этот ориентир облегчит укладку молочной железы при меньшем размере окна биопсии. Прежде чем получить стереопару, всегда следует повторить контрольное предварительное изображение, чтобы убедиться в расположении патологического образования по центру окна биопсии (рис. 17).
Рисунок 17. После получения обзорного предварительного изображения лаборант помечает место ориентировочной локализации новообразования. Затем он повторяет визуализацию и получает предварительное изображение с меньшим компрессионным устройством для биопсии, чтобы обеспечить должное расположение по центру
н) Определение расположения патологического очага при укладке. Один из наиболее полезных навыков, необходимых лаборанту, — иметь трехмерное представление молочной железы по данным маммографии в двух проекциях. При этом лаборант способен определить квадрант и расположение патологического очага на циферблате. Этот навык значительно облегчает выбор проекции, наиболее подходящей для биопсии, оптимизацию использования оборудования для СБМЖ и решение других сложных задач процесса укладки.
1. Патологический очаг, видимый в обеих проекциях. Если патологическое образование визуализируется на маммограммах в любых двух проекциях, лаборант может определить его приблизительное расположение с помощью триангуляции. Это метод проиллюстрирован на рис. 18: обратите внимание на прямую корреляцию с данными маммограммы. С его помощью возможно определить квадрант с патологией и ориентировочное место расположения очага. Глубину залегания новообразования можно оценить по расстоянию от него до соска на любом из снимков.
Рисунок 18. Триангуляция. Лаборант может использовать этот простой метод для определения расположения патологического очага. Поскольку пучок рентгеновских лучей при обычной маммографии всегда остается перпендикулярным приемнику излучения, новообразование будет располагаться на пересечении перпендикуляров, проведенных от его изображения на снимке в (а) крани-окаудальной (СС) и (б) косой медиолатеральной (MLO) проекции (или любых двух других проекциях) по молочной железе (в)
Эти методы дают лишь приблизительное представление о расположении патологического очага и могут служить только в качестве ориентира. После определения расположения новообразования лаборант может наложить на него метку или маркировать кожу над ним, чтобы сопоставить с полученными ранее результатами. Следует помнить, что в положении пациентки лежа на животе локализация патологического очага в свисающей молочной железе обычно смещается вниз из-за силы тяжести.
2. Патологический очаг, видимый в одной проекции. Если патологический очаг виден только на одной маммограмме, триангуляция невозможна. В этих случаях стереотаксическая система особенно полезна, поскольку точно определяет местоположение новообразования и координату глубины. В этих обстоятельствах снимок в проекции с видимым патологическим очагом выполняет роль предварительного изображения. После получения стереопары выполняется прицеливание и расчет запаса хода. Его положительное значение позволяет выполнить биопсию.
Отрицательное же говорит о необходимости выполнения укладки в обратной проекции (рис. 19). Например, новообразование визуализируется на маммограмме в MLO-проекции, но трудноразличимо на снимке в СС-проекции. В этом случае для стереотаксической биопсии подойдет MLO-проекция (верхнемедиальная или нижнелатеральная). Если координата глубины не позволяет получить положительный запас хода, следует изменить укладку молочной железы на обратную проекцию (нижнелатеральную на верхнемедиальную). При этом расстояние от кожи до патологического очага должно стать минимальным, а запас хода — положительным.
Рисунок 19. Новообразование, видимое на снимке в одной проекции. (А) На маммограмме в краниокаудальной проекции визуализируется плотное нечеткое объемное образование (указано стрелкой). Оно отсутствует на снимках в косой медиолатеральной или латеральных проекциях. (B) Предварительное изображение в краниокаудальной проекции, выполненное перед проведением стереотаксической кор-биопсии, подтверждает факт наличия новообразования, которое также визуализируется на обоих снимках стереопары (обратите внимание на величину сдвига, которая при исследовании на этой системе означает глубокое расположение патологического очага) (маркеры). Согласно расчетам, координата глубины составляет 63,4 мм при толщине компримированной молочной железы 72 мм, что означает отрицательный запас хода
Рисунок 19. (C) Патологический очаг появляется на предварительном изображении при развороте С-дуги для визуализации в каудокраниальной проекции. (D) Новообразование визуализируется на обоих стереоизображениях (обратите внимание на величину сдвига, которая при исследовании на этой системе означает поверхностное расположение патологического очага). При повторном нацеливании координата глубины (указана стрелкой) составляет 43,3 мм (при прежней толщине компримированной молочной железы), что означает положительный запас хода
о) Кратчайшее расстояние от кожи до новообразования и положительный запас хода. По возможности следует использовать проекции для биопсии, обеспечивающие кратчайшее расстояние от кожи до новообразования и визуализацию его на предварительном и стереоизображениях (рис. 20). Кратчайшее расстояние от кожи до новообразования сводит к минимуму травмирование молочной железы, обеспечивает положительный запас хода, и необходимо достаточное проникновение иглы для биопсии в мягкие ткани. Чем глубже проникает игла в молочную железу, тем больше возможное отклонение от цели. Это особенно важно при работе с иглами маленького диаметра при выполнении ТИАБ.
Рисунок 20. Кратчайшее расстояние от кожи до области, представляющей интерес, и положительный запас хода. Согласно результатам триангуляции, проведенной с изображениями в (А) краниокаудальной и (B) медиолатеральной проекциях, область, представляющая интерес, расположена на 1:00 в левой молочной железе. Хотя оптимальный доступ для выполнения биопсии открывается из латеромедиальной проекции, толщина компримированной молочной железы составляет только 3 см, а это подразумевает отрицательный запас хода. (C) Расстояние от кожи до области, представляющей интерес, будет кратчайшим при укладке молочной железы в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному, а толщина компримированной молочной железы составит 4 см, что обеспечит положительный запас хода
Иногда проекция с минимальным расстоянием от кожи до патологического очага не позволяет визуализировать новообразование. В такой ситуации необходимо выбрать проекцию, обеспечивающую визуализацию опухоли или положительный запас хода, независимо от размера расстояния кожи — новообразования. Определить положительный запас хода перед окончательной укладкой удается не всегда. Лаборанту следует выполнить беглое нацеливание, чтобы предположить величину запаса хода: возможно, потребуется изменение положения молочной железы.
п) Укладка в положении пациентки лежа на животе (прон-позиция). Лаборант для правильной укладки соответственно размещает пациентку на столе. Пребывание пациентки в правом переднем наклонном положении обеспечивает доступ к правой молочной железе, в левом переднем наклонном положении — к левой (рис. 21). С учетом расположения отверстия стола по центру лаборант должен расположить пациентку так, чтобы половина молочной железы, содержащая новообразование, была доступна для поворота на 180°.
Рисунок 21. Укладка в положении лежа на животе (прон-позиция). Расположение пациентки в правом переднем наклонном положении обеспечивает доступ к правой молочной железе, в левом переднем наклонном — в левой
В таком положении возможно выполнение визуализации в максимальном количестве проекций. Поместите одноименную руку сбоку от пациентки, контралатеральную — согните в локте, положив ладонь рядом с головой женщины. Это позволяет молочной железе свободно свисать в отверстие стола. Как правило, лаборант получает больший доступ, если располагает грудь в центре отверстия стола, позволяя грудной стенке пациентки полностью опуститься в него, что обеспечивает большую маневренность молочной железы. Для доступа к некоторым новообразованиям, расположенным в задних отделах молочной железы, необходимо, чтобы пациентка всей поверхностью тела касалась стола.
При работе с другими опухолями необходимы дополнительные корректировки в зависимости от их локализации и выбранного доступа С-дуги.
р) Рекомендации по укладке для выполнения стереотаксической биопсии молочной железы. Методы, описанные ниже, облегчают укладку молочной железы для стереотаксической биопсии. Не все они могут быть использованы в каждом конкретном случае, однако владение многими из них позволяет сделать правильный выбор и достичь успеха. Некоторые методы используются только при работе с системами, оснащенными столом для выполнения стереотаксической кор-биопсии в положении лежа на животе, другие подойдут как для горизонтальных, так и для вертикальных устройств.
1. Размещение максимального объема молочной железы на поддерживающей платформе. Приближение поддерживающей платформы как можно ближе к молочной железе обеспечивает успешное выполнение процедуры, особенно при новообразованиях, расположенных в задних отделах молочной железы. Такая тактика аналогична принципу Eklund, который заключается в подъеме инфра-маммарной складки при выполнении рутинной маммографии. При укладке для стереотаксической биопсии этот маневр можно выполнить при расположении молочной железы в любой проекции, переместив поддерживающую платформу позади молочной железы вперед, чтобы увеличить объем доступной ткани.
Доступ к тканям проксимального отдела молочной железы, прилежащим к грудной стенке, можно увеличить, пожертвовав визуализацией тканей, прилежащих к поддерживающей платформе (рис. 22-24).
Рисунок 22. Размещение максимального объема молочной железы на поддерживающей платформе. Обеспечение лучшего доступа к новообразованиям, расположенным в заднем отделе молочной железы, возможно путем (А) передвижения поддерживающей платформы позади молочной железы, (В) жертвуя визуализацией тканей дистального отдела
Рисунок 23. Расположение поддерживающей платформы. (А) Передвижение поддерживающей платформы позади молочной железы обеспечивает больший доступ к новообразованиям, прилежащим к грудной стенке со стороны компрессионного устройства для биопсии. Обычно это приводит к подворачиванию соска. (B) Окончательный вариант укладки для выполнения биопсии. Обратите внимание на то, как ткань возле поддерживающей платформы уходит из поля зрения (указано стрелкой), приближая патологический очаг, локализованный у грудной стенки, к окну биопсии
Рисунок 24. Доступ к патологическому очагу. (А) В верхнем отделе молочной железы, визуализированной в RMLO-проекции, видна группа кальцинатов (указаны стрелкой). (B) При укладке в расширенной латеральной краниокаудаль-ной проекции видно, что эти кальцинаты расположены в верхненаружном квадранте на 10:00. (C) При максимальном выдвижении поддерживающей платформы назад и потере при этом тканей медиального отдела, ускользающих из поля зрения, укладка в латеромедиальной проекции позволяет обеспечить доступ к новообразованиям. (D) Кальцинаты на предварительном снимке
2. Укладка параллельно значению на циферблате. Маневренность молочной железы будет оптимальной при укладке в проекции, где ход пучка рентгеновских лучей будет параллельным расположению новообразования на циферблате часов (рис. 25). Например, если патологический очаг расположен на 12:00, следует использовать СС-проекцию, если в правой молочной железе на 10:00 — SIO-проекцию с углом наклона 45° (рис. 26). Этот метод позволяет увеличить подвижность молочной железы и лучше расположить поддерживающую платформу.
Рисунок 25. Укладка параллельно значению на циферблате. Лаборант получает лучший доступ к заднему отделу молочной железы и большую ее мобильность, если выбирает проекцию, параллельную пучку рентгеновских лучей и значению на циферблате
Рисунок 26. Параллель со значением на циферблате. (А, B) На скрининговой маммограмме визуализируется плотное объемное образование (указано стрелкой) в (C) заднем отделе верхненаружного квадранта правой молочной железы на 10:00. Доступ к нему при укладке в латеромедиальной проекции невозможен. (D) Расположение пучка рентгеновских лучей параллельно значению на циферблате происходит при укладке молочной железы в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному, что обеспечивает большую подвижность груди и доступ к новообразованию, прилежащему к грудной стенке. (E) Патологический очаг на предварительном изображении (по результатам биопсии верифицирован рак)
3. Патологические очаги задних отделов молочной железы. Лаборант может успешно визуализировать практически недостижимые новообразования, прилежащие к грудной стенке. Решение о невозможности выполнения биопсии никогда не принимается только на основании данных о новообразовании на маммограмме. Например, локализация патологического очага в заднем отделе молочной железы не всегда означает трудности при укладке для стереотаксической биопсии.
Необходимо заручиться пониманием и поддержкой со стороны пациентки. Например, попросите ее расслабить грудную клетку в отверстии стола. Осторожное вытягивание молочной железы и прилегающих тканей вниз может увеличить объем тканей ее заднего отдела, проходящий через него. Тяжелая молочная железа большого размера в подвешенном положении силой собственной тяжести помогает увлекать за собой в отверстие стола ткани, прилежащие к грудной стенке. Большего успеха в визуализации новообразований заднего отдела молочной железы можно добиться, изменив доступ к выполнению биопсии. Прежде чем отказаться от выполнения биопсии, следует попытаться использовать предложенные ниже методы.
4. Расположение плеча. При размещении пациентки на столе лаборант может уложить одноименное плечо на самый край отверстия стола или позволить ему опуститься в него (рис. 27). При этом туловище и молочная железа пациентки опускаются в отверстии ниже, что обеспечивает свободный доступ к тканям ее заднего отдела.
Рисунок 27. Расположение плеча. Помещение плеча пациентки в отверстие стола или рядом с ним может облегчить доступ к новообразованиям в заднем отделе молочной железы. (А) Снимок в латеромедиальной проекции с нормально расположенным плечом. Доступ к новообразованию в заднем отделе молочной железы невозможен. (B) Опускание плеча (указано стрелкой) в отверстие стола позволяет получить к нему доступ
5. Более крутой наклон туловища. В некоторых ситуациях можно положить одноименную руку рядом с головой, а не сбоку, и придать туловищу пациентки более крутой наклон, почти уложив ее на бок. Это может облегчить доступ к новообразованиям, расположенным в латеральном отделе молочной железы или ее отделах, тесно прилежащих к грудной стенке. Доступный в этом положении объем тканей зависит от величины латерального отдела груди.
6. Выведение руки в отверстие стола. Для работы с новообразованиями, расположенными в истинно заднем отделе молочной железы, в частности в хвостовой части Спенса, в отверстие стола следует провести и исследуемую молочную железу, и одноименную руку (рис. 28). Для удобства пациентки и ограничения движения можно использовать повязку. Лаборант должен добиться визуализации новообразования без суперпозиции тканей грудной мышцы. Прокол мышцы причинит излишний дискомфорт.
Рисунок 28. Укладка руки в отверстие стола. (А) Опускание молочной железы и одноименной руки в отверстие стола обеспечивает лучший доступ к новообразованиям заднего отдела молочной железы. (В) Рука поддерживается повязкой. Пребывание в этой позе затруднительно для пациентки, поэтому использовать ее для выполнения биопсии следует только опытным специалистам, способным выполнить эту манипуляцию быстро
7. Настойка бензойной смолы. Нанесение настойки бензойной смолы перед компрессией молочной железы на кожу, контактирующую с поверхностью компримирующего устройства для биопсии, может предотвратить ускользание груди из-под него.
8. Новообразования, расположенные субареолярно. Если патологические очаги расположены субареолярно, полное закрытие окна биопсии тканями молочной железы может оказаться трудной задачей. Если в контакте с кожей находится только часть компримирующего устройства для биопсии, во время биопсии возможно смещение патологического очага и движение пациентки. Если размер молочной железы достаточно велик, для закрытия окна биопсии следует выбрать проекцию, в которой возможен поворот соска вверх или вниз (рис. 29). Этот поворот также может увеличить запас хода за счет увеличения объема тканей молочной железы позади новообразования.
Если полностью закрыть окно биопсии не удается, в качестве клиновидного фильтра для улучшения изображения следует воспользоваться алюминиевой фольгой.
Рисунок 29. Поворотсоска при визуализации патологических очагов, расположенных субареолярно. (А) Расположение соска в профиль приводит к неполному закрытию окна биопсии. (B) Расположение соска не в профиль увеличивает площадь поверхности молочной железы, (C) обеспечивая полное закрытие окна биопсии тканями
9. Размер молочной железы. Размер груди может ограничить доступность и визуализацию. При возникновении проблем, связанных с этим аспектом, следует воспользоваться приведенными ниже рекомендациями.
9.1 Молочная железа небольшого размера. При работе с молочной железой небольшого размера лаборант может воспользоваться теми же методами, которые позволяют добиться хороших результатов при расположении новообразований в заднем отделе груди. Следует осторожно оттянуть максимальный объем тканей в отверстие стола. Попросите пациентку расслабить верхнюю часть грудной клетки, расположенную над отверстием стола. Больший акцент на движении поддерживающей платформы позади молочной железы также увеличивает объем ее доступной к манипуляциям тканей.
9.2 Молочная железа большого размера. При работе с молочными железами большого размера лаборант может столкнуться со следующими трудностями.
• Обнаружение и визуализация патологических очагов. В этих обстоятельствах особенно полезно выполнение обзорного предварительного снимка.
• Боль или травма при касании или опоре С-дуги достаточно длинной молочной железы. Для того чтобы предотвратить этот контакт, необходимо проявлять особую бдительность.
• Если толщина компримированной молочной железы превышает 6 см, запас хода редко является проблемой. Однако большая толщина после компрессии может привести к возникновению двух проблем:
— ОИ отдаляется от приемника излучения, что увеличивает нечеткость;
— большая толщина молочной железы способствует большему рассеянию излучения, что снижает контраст изображения.
Наиболее эффективные способы решения этих проблем: а) выбрать проекцию с наименьшей толщиной компримированной молочной железы (с сохранением запаса хода) и б) для облегчения визуализации расположить новообразование над жировой тканью. Если же компримированная молочная железа не только большой толщины, но и высокой плотности, наложение ее структур может препятствовать визуализации новообразования на предварительной маммограмме или стереоизображении. Лаборант может выполнить укладку в альтернативных проекциях. Например, даже небольшой поворот С-дуги (на 10-15°) может помочь визуализировать ранее скрытый патологический очаг.
9.3 Молочная железа при компрессии малой толщины. Молочная железа малой толщины ограничивает запас хода.
• Если толщина компримированной молочной железы оставляет минимальные шансы на положительный запас хода, силу компрессии можно слегка ослабить: это добавит несколько необходимых дополнительных миллиметров.
• Увеличить толщину груди возможно путем ее подъема вверх, к поддерживающей платформе.
• Также это возможно путем ее укладки в альтернативной проекции. Например, при укладке молочной железы под косым углом ее толщина может быть больше, чем при визуализации в СС- или латеральных проекциях.
• Разнонаправленные вакуумные устройства позволяют размещать устройство для биопсии альтернативным способом, что может быть полезно в случаях отрицательного запаса хода.
• Выстрел происходит не в толще тканей молочной железы, а за ее пределами. В пределах груди осуществляется лишь забор образцов для исследования.
• Устройство для вакуумной биопсии может аспирировать ткани, находящиеся на расстоянии 0,5-1,0 см от камеры для забора тканей.
• Еще один вариант — использовать устройство для биопсии с меньшей длиной хода, уменьшая при этом его необходимый запас. Однако в таком случае образцы ткани могут иметь небольшой объем и быть фрагментированными.
• Многие устройства для биопсии позволяют закрыть камеру для сбора образцов частично. Благодаря возможности размещения патологического очага в дистальной половине, а не в центре камеры, удается выполнить большее количество запланированных процедур.
9.4 Выполнение биопсии из ортогонального положения (ортогональная дуга). Другим альтернативным вариантом решения проблемы отрицательного запаса хода может стать выполнение биопсии из ортогонального положения (рис. 30), в ходе которого визуализация патологического очага осуществляется из одной точки, а забор ткани происходит из другой. Следует убедиться, что игла после выстрела не выйдет с противоположной стороны молочной железы (это возможно при субареолярном положении опухоли).
Рисунок 30. Ортогональная дуга. Расположение пациентки, обеспечивающее доступ для биопсии с боковой стороны для решения проблемы отрицательного запаса хода
Для забора биопсии из ортогонального положения лаборант должен выбрать проекцию с оптимальной центровкой патологического очага в окне биопсии и кратчайшим расстоянием от него до кожи в точке доступа. Например, если новообразование расположено на 12:00, молочную железу лучше уложить в MLO-, а не СС-проекции, что позволит уменьшить объем тканей, через которые проходит игла. Если визуализация очага на обоих стереоизображениях невозможна, воспользуйтесь методом прицеливания с использованием предварительного изображения.
