При лучевой терапии для уничтожения злокачественных клеток используется излучение с длинами волн высокой энергии в мегавольтном диапазоне (рис. 1). Оно поражает клетки только той части тела, которая подвергается облучению. Лучевая терапия предназначена для уничтожения невыделенных опухолевых клеток и снижения риска рецидива рака в пораженной молочной железе. Она представляет собой часть комбинированного лечения у пациенток, которым была выполнена лампэктомия.
Рисунок 1. Система для проведения лучевой терапии
Если же пациентке была выполнена мастэктомия, проведение лучевой терапии необязательно. Лучевая терапия после мастэктомии показана в следующих случаях.
• Если размер опухоли больше 5 см.
• Если по краю резекции при выполнении мастэктомии обнаружены опухолевые клетки.
• Если есть метастатическое поражение четырех лимфатических узлов и более.
• Если опухоль имеет мультицентрический или мультифокальный рост.
В ходе лучевой терапии разрушаются опухолевые клетки, оставшиеся после хирургического вмешательства, что снижает риск рецидива на 70%. Излучение с длинами волн высокой энергии повреждает ДНК клетки. ДНК необходимо клетке для поддержания своих функций и самовосстановления при повреждении. Ионизирующее излучение наносит вред здоровой ткани, прилегающей к опухоли, а также пораженным злокачественным клеткам-мишеням.
При этом более быстро делящиеся злокачественные клетки поражаются в большей степени, чем медленно растущие клетки нормальной ткани. Кроме того, поскольку клетки опухоли дезорганизованы, им труднее восстанавливать повреждения, вызванные излучением. Здоровые клетки сохраняют способность к самовосстановлению.
Курс лучевой терапии требует некоторого времени, поскольку процесс репликации и деления клеток непрерывен. Такая тактика максимизирует вероятность успеха лучевой терапии. Низкодозный сеанс облучения дает здоровым клеткам, получающим меньшие повреждения, время для восстановления.
Лучевая терапия может быть назначена некоторым больным раком молочной железы 0-й стадии (DCIS), часто используется в лечении инвазивных опухолей I стадии и более после выполнения лампэктомии, а также может служить вариантом лечения у некоторых женщин, перенесших мастэктомию. Кроме того, она позволяет контролировать заболевание IV стадии, когда опухолевые клетки распространяются по всему организму.
Иногда лучевая терапия используется в сочетании с гипертермией. При гипертермии, которая достигается путем использования ультразвуковых или микроволн, злокачественные клетки нагреваются до температуры 113 °F, что может способствовать повышению чувствительности опухоли к ионизирующему излучению. Гипертермия осуществляется за 1 ч до сеанса лучевой терапии.
Лучевая терапия может быть одной из форм первичного лечения опухоли молочной железы. После хирургического вмешательства пациентка подвергается только облучению. Кроме того, ионизирующее излучение может быть составляющей адъювантной терапии. Лучевая терапия может сочетаться с оперативным вмешательством и химиотерапией, что позволяет уничтожить оставшиеся опухолевые клетки. В этом случае первым этапом лечения будет хирургический, затем пациентке назначается химиотерапия и, наконец, лучевая терапия.
а) Разметка (планирование лучевой терапии). Перед началом лучевой терапии пациентке выполняют разметку. Это максимально увеличивает влияние ионизирующего излучения на опухолевые клетки и минимизирует его влияние на здоровые ткани (рис. 2).
Рисунок 2. (А) При разметке определяется область, облучение которой будет проводиться. (B) Направление ионизирующего излучения при дистанционной лучевой терапии. (C) Поперечное сечение наведения, рассчитанного для облучения необходимой области максимальной дозой и минимизации облучения других частей тела
Лучевой терапевт рассчитывает суммарную дозу облучения, медицинский дозиметрист в ходе сеанса планирования лучевой терапии очерчивает зону облучения и определяет угол направления пучка лучей, чтобы ограничить воздействие радиации на здоровые ткани.
Область облучения обозначается на коже пациентки небольшими точками, нанесенными несмываемым маркером. По этим отметкам лучевой терапевт при каждом визите пациентки корректирует зону облучения. Блоки формирования луча и многолепестковые коллиматоры защищают здоровые ткани, прилегающие к ложу опухоли. Стабильность положения тела пациентки на медицинском столе во время сеанса лучевой терапии обеспечивают устройства для иммобилизации.
б) Дозиметрия. Доза ионизирующего излучения, используемого для лечения заболевания, зависит от типа опухоли, ее размера, вида оперативного вмешательства, которое было проведено пациентке, получения чистого среза после удаления опухоли и наличия регионарных метастазов в лимфатических узлах.
Суммарная доза облучения, разделенная на суточные дозы, называется фракцией. Фракция обычно составляет от 180 до 200 рад, или сантигрей, на сеанс. Кумулятивная доза, как правило, колеблется от 4500 до 5000 сантигрей, которые пациентка получает на протяжении 5 нед, с последующим дополнительным облучением непосредственно места расположения опухоли в течение 1 нед суммарной дозой 1000-2000 сантигрей.
Существует два вида лучевой терапии, и некоторые онкологические пациенты могут получить оба. Сеанс дистанционной лучевой терапии выполняется 1 раз в сутки 5 дней в неделю на протяжении приблизительно 1 мес. Сеансы внутренней лучевой терапии обычно выполняются дважды в день в течение 1 нед. При дистанционной лучевой терапии источником ионизирующего излучения служит линейный ускоритель, при внутренней — радиоактивные гранулы или зерна.
в) Дистанционная лучевая терапия при раке молочной железы. Действующим началом при дистанционной лучевой терапии, также известной как традиционная, или лучевая, терапия всей молочной железы, служит рентгеновское излучение, подобное тому, которое используется при рутинном рентгенологическом исследовании. Однако при лучевой терапии пучок рентгеновских лучей имеет высокую энергию, четко сфокусирован и нацелен на пораженную опухолью область. Сеанс облучения длится 2-3 мин.
Такая форма лечения подразумевает несколько амбулаторных визитов пациентки в отделение лучевой терапии — 5 дней в неделю на протяжении 5 или 6 нед. При ускоренной лучевой терапии разовая доза облучения несколько выше, однако курс лечения короче и составляет обычно 3-4 нед.
С 2011 г. Американское общество радиационной онкологии рекомендует проведение лучевой терапии более коротким курсом с модуляцией интенсивности. Назначение курсов лечения с более высокой лучевой нагрузкой ограничено развитием побочных эффектов со стороны здоровых тканей.
Дистанционная лучевая терапия проводится обычно через 4-6 нед после хирургического лечения. Это время необходимо пациентке для восстановления после операции.
г) Внутренняя лучевая терапия рака молочной железы (брахитерапия). В 1901 г. Pierre Currie одолжил покрытую резиновой оболочкой капсулу сульфата радия парижскому врачу для лечения волчанки, которую тот прикладывал к коже. В США первым врачом, который для лечения опухоли использовал брахитерапию с радием, стал Robert Abbe. Сегодня для брахитерапии рака молочной железы используют гранулы с иридием-192.
В переводе с греческого слово brachios означает «короткий». Брахитерапия/ускоренное парциальное облучение/внутриполостная терапия — более новый вид лучевой терапии, его продолжительность составляет около 1 нед. В отличие от дистанционной лучевой терапии, при которой ионизирующее излучение, прежде чем достичь места расположения опухоли, проходит через здоровую кожу и здоровые ткани молочной железы, при брахитерапии источник излучения находится внутри опухоли.
В этом случае ионизирующее излучение доставляется к клеткам одним из двух способов с помощью имплантированного устройства. Это единственный вид лучевой терапии, которую можно выполнить в операционной. При этом хирург помещает высокорадиоактивное устройство, которое должно уничтожить оставшиеся опухолевые клетки, в ложе опу-холи/место выполнения лампэктомии. Однако чаще брахитерапия выполняется амбулаторно.
В этом случае ионизирующее излучение доставляется в ложе опухоли с помощью имплантированного баллонного катетера, установленного туда в ходе выполнения лампэктомии (рис. 3). Это устройство остается в сформированной полости до окончания лечения. Пациентка посещает отделение лучевой терапии дважды в сутки в течение 3-5 дней. Временной промежуток между сеансами лечения должен составлять от 4 до 6 ч. Радиоактивное зерно прикрепляется к проволочному проводнику, который вводят в катетер.
Рисунок 3. (А) Устройство для брахитерапии, расположенное в полости, сформированной после лампэктомии, и находящееся там на протяжении всего курса лучевой терапии. (B) Амбулаторно 2 раза в сутки в течение недели туда вводят зонд с зернами радия. (C) Баллонный катетер по окончании курса терапии легко удаляется
В течение нескольких минут гранула перемещается внутри баллона по заданной траектории таким образом, чтобы все области ложа опухоли подвергались облучению.
Брахитерапия позволяет выполнить высокодозное облучение меньшей области за более короткий период времени, чем при дистанционной лучевой терапии. Такой вариант лечения пригоден не для каждой пациентки. Женщина должна соответствовать определенным критериям.
д) Побочные эффекты лучевой терапии. Любое лечение злокачественного заболевания сопровождается развитием побочных эффектов. Оно может быть немедленным или отсроченным. При дистанционной лучевой терапии побочные эффекты обычно появляются на 3-4-й неделе цикла лечения. Как правило, они разрешаются через 4-6 нед после окончания курса. Для развития других, стойких побочных эффектов могут потребоваться месяцы или годы.
Если пациентке планируется выполнение реконструктивного хирургического вмешательства, обычно его откладывают до окончания лучевой терапии. В этом случае удается свести к минимуму получение неудовлетворительных косметических результатов.
К временным побочным эффектам лучевой терапии молочной железы относят слабость, которая может продолжаться на протяжении нескольких недель или месяцев после окончания лечения. Кожа в месте облучения часто приобретает розовый или красный цвет или выглядит загоревшей. Она становится чувствительной и раздраженной. Выраженность этих симптомов может варьировать от деликатной до интенсивной. Нанесение кремов или местных препаратов часто приносит облегчение.
В ходе лучевой терапии кожа вокруг рубца может сморщиваться, молочная железа — уменьшаться в размере и уплотняться. В случае если пациентке была выполнена аксиллярная лимфодиссекция, возможно развитие лимфатического отека, особенно если подмышечная область входит в зону облучения (рис. 4).
Рисунок 4. Вид молочной железы после органосохраняющего оперативного вмешательства и лучевой терапии. (А) Прекрасный косметический результат. Пролеченная молочная железа (левая) неотличима от здоровой (правая). (B) Неудовлетворительный косметический результат. Очевидно значительное сморщивание и опущение пролеченной молочной железы (правая)
Редко через несколько месяцев или лет могут развиться следующие осложнения: перелом ребер, повреждение сердца, лучевой пневмонит, связанный с воспалением легочной ткани при ее облучении. Плексопатия плечевого сплетения — это лучевое повреждение нервов плечевого пояса и руки. Чем выше доза облучения лимфатических узлов подмышечной области, тем больше вероятность того, что этот побочный эффект будет иметь стойкий характер.
е) Рецидивирующее течение. Иногда, несмотря на старания хирургов, на завершение курса лучевой терапии и медикаментозное лечение, рак молочной железы возвращается.
• Лампэктомия с последующей лучевой терапией: вероятность местного рецидива в течение первых 10 лет составляет от 3 до 15%.
• При мастэктомии без регионарных метастазов - 6%.
• При мастэктомии с метастазами в регионарных лимфатических узлах без выполнения лучевой терапии — 23%.
• При мастэктомии с метастазами в регионарных лимфатических узлах с последующей лучевой терапией — 6%.
При развитии рецидива у пациентки, ранее прошедшей лучевую терапию, молочную железу нельзя облучать вновь, поскольку здоровые клетки молочной железы уже получили максимально возможную безопасную дозу ионизирующего излучения.
Рецидив рака молочной железы после выполнения мастэктомии наиболее вероятен в следующих случаях.
• Если размер опухоли 5 см или более.
• Если опухоль прорастает в кровеносные сосуды или поражает лимфатическую систему.
• Если по краю резекции были обнаружены опухолевые клетки.
• При наличии метастатического поражения четырех регионарных лимфатических узлов или более у женщин в пре- или постменопаузе или по меньшей мере одного лимфатического узла у женщин в пременопаузе.
• При инвазии злокачественной опухоли в кожу, что можно наблюдать при воспалительной форме рака молочной железы или местнораспространенной форме заболевания.
• Местный: ограниченный пределами молочной железы.
• Регионарный: с поражением подмышечных или над- и (или) подключичных лимфатических узлов.
• Отдаленный (метастатический): опухоль, появившаяся в другой части тела.
Чаще всего рак молочной железы метастазирует в легкие, печень, кости и головной мозг. Если рак молочной железы метастазирует, например, в позвоночник, это все еще рак молочной железы, его не относят к злокачественным новообразованиям костей. Это рак молочной железы, который распространился за ее пределы. Клетки этой опухоли отвечают на терапию, предписанную протоколами лечения рака молочной железы.
Для женщин с рецидивом опухоли предусмотрено множество различных вариантов лечения. Это может быть монотерапия, комбинация нескольких способов лечения или их последовательное использование.
• Если пациентке с местным рецидивом рака молочной железы ранее была выполнена лампэктомия в комбинации с лучевой терапией, ей показана мастэктомия. Кроме того, ей может быть назначена химио- и (или) гормональная терапия.
• Если пациентке с местным рецидивом рака молочной железы ранее была выполнена мастэктомия, ей показано иссечение опухоли с последующей лучевой терапией. Кроме того, ей может быть назначена химио- и (или) гормональная терапия.
• Если у пациентки обнаружены отдаленные метастазы, возможно назначение химио- и (или) гормональной терапии.
