МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования при туберкулезе мочеполовой системы

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБС) мочеполового тракта
2. Синонимы:
• ТБС почки, туберкулез мочевого пузыря
3. Определения:
• Инфекция мочеполового тракта (ИМПТ), вызванная гематогенным распространением Mycobacterium tuberculosis из первичного очага, обычно в легких
• Поражения мочеточника и мочевого пузыря являются осложнениями заболевания почки
• Самая ранняя форма туберкулеза мочевого пузыря локализуется в области отверстия мочеточника

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Зависит от стадии заболевания; может варьировать от каликоэктазии до абсцесса, каверн, кальцификатов и стриктур в мочеполовом тракте
• Локализация:
о Почки, мочеточник и мочевой пузырь (14-41% внелегочного ТБС)
о Обычно двустороннее поражение, но встречается и одностороннее

2. УЗИ при туберкулезе мочеполовой системы:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Неспецифическая картина, зависит от стадии заболевания
о Ранняя стадия: неизмененная почка или небольшие локализованные очаги в корковом веществе с нечеткими границами ± кальцификаты
о Прогрессирование:
- Разрушение сосочков с гиперэхогенными очагами в области чашечек
- Деформация паренхимы почек, проявляющаяся картиной пиелонефрита с отечной почкой
- Гипоэхогенные очаги неправильной формы, сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой (псевдоопухоль)
- Утолщение стенки ± поражение мочеточника и мочевого пузыря с развитием стриктур → гидронефроз
- Уменьшенный, фиброзированный, мочевой пузырь с толстыми стенками
- Гиперэхогенные очаги или кальцификаты (гранулемы) в стенке мочевого пузыря в области отверстия мочеточника
о Поздняя стадия:
- Уменьшенная, сморщенная почка, «тонкое как бумага» корковое вещество и дистрофическая кальцификация в чашечно-лоханочной системе
- Может напоминать картину хронической болезни почек
о УЗИ - менее чувствительный, чем КТ метод выявления изоэхогенных образований в паренхиме, небольших каверн, поражения чашечек/мочеточника
о При УЗИ невозможно оценить функцию почек
о Используется для оценки воспалительных изменений лоханки, особенно у женщин

УЗИ при туберкулезе почки
(Левый) На продольном ультразвуковом срезе высокого разрешения визуализируется выраженное утолщение слизистой в чашечно-лоханочной системе у пациента с фульминантным ТБС почки. Может имитировать пионефроз или новообразование.
(Правый) На продольном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется ТБС почки с поражением сосочков. Папиллярный некроз визуализируется в виде окруженных жидкостью гиперэхогенных очагов без акустического затенения в мозговом веществе.

3. Рентгенография при туберкулезе мочеполовой системы:
• ЭУГ:
о Ранняя стадия: неровные контуры чашечек вследствие развития эрозий и появления «поеденного молью» внешнего вида
о Прогрессирование:
- Образование свища с неровными стенками от чашечек до сосочков
- Крупные полости неправильной формы с обширной деструкцией тканей вследствие папиллярного некроза
- Гидрокаликс или «фантомная чашечка» (отсутствие контрастирования чашечки вследствие ее инфильтрации и облитерации), проксимальнее стриктуры воронки почки
- Выраженная извитость в области лоханочно-мочеточникового сегмента вследствие склероза («изгиб Керра»)
- Замедленная экскреция контраста
- Фиброз и стриктура почечной лоханки или мочеточника — четкообразный мочеточник, локализованная кальцификация или гидронефроз
- Уменьшение объема мочевого пузыря
о Поздняя стадия:
- Казеозное образование с выраженной кальцификацией, окруженное тонкой паренхимой → «замазковидная почка»
- Уменьшенные, сморщенные, плохо функционирующие, склерозированные почки с дистрофической кальцификацией (аутонефрэктомия)

4. КТ при туберкулезе мочеполовой системы:
• КТ с контрастированием:
о КТ с контрастированием с КТ-урографией (КТУ) используется для диагностики и оценки тяжести процесса
о Лучше визуализируются «поеденные молью» чашечки, каверны и образования в паренхиме почки
о Ампутированная воронка почки вследствие стриктуры
о Оценка функции почек (отсроченное контрастирование на нефрограмме и экскреция контраста)
о Многочисленные стриктуры мочеточника, вызывающие гидронефроз
о Более точный метод измерения толщины стенки и выявления кальцификатов в мочевых путях
о Поздняя стадия: уменьшенные, плохо функционирующие, склерозированные почки с дистрофической кальцификацией
о Лучший метод выявления внепочечных очагов в забрюшинном пространстве и тазу

5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о ЭУГ-высокочувствительный метод (88%) выявления признаков ТБС; практически все особенности визуализации при ТБС были описаны при ЭУГ
о КТ с контрастированием с КТ-урографией (КТУ) используется для оценки тяжести процесса и выявления внепочечных осложнений:
- КТУ может стать методом выбора диагностики ТБС МПТ
о Ультразвуковое исследование: часто используется для оценки течения заболевания в динамике и выявления осложнений (например, гидронефроза)
• Рекомендации по исследованию:
о ЭУГ считался методом первоначального исследования; однако КТ (КТУ) может стать предпочтительным методом диагностики и выявления осложнений, а также внепочечных очагов; УЗИ используется для выявления осложнений (абсцесс почки, гидронефроз)

УЗИ при туберкулезе почки
(Левый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется увеличенный парааортальный лимфатический узел у пациента с туберкулезом (ТБС) почки. Сочетанная лимфаденопатия встречается часто и может быть реактивной, либо инфекционной.
(Правый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется ТБС мочевого пузыря (неравномерно утолщенные стенки пузыря) Картина может быть неотличима от любых других форм бактериального цистита.

в) Дифференциальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы:

1. Папиллярный некроз:
• При УЗИ некротизированный сосочек визуализируется в виде окруженного жидкостью гиперэхогенного очага без акустического затенения в мозговом веществе

2. Пионефроз:
• Фиксированные эхосигналы с уровнем жидкого содержимого в расширенной чашечно-лоханочной системе
• Газ в чашечно-лоханочной системе

3. Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГПН):
• Увеличенная почка с центрально расположенным конкрементом с высокой отражающей способностью
• Как при КГПН, так и при ТБС почки отмечается утолщение почечной фасции и распространение воспалительного процесса на соседние органы

4. Хронический цистит:
• УЗИ: неравномерно утолщенная стенка мочевого пузыря и уменьшение объема мочевого пузыря
• Эмфизематозный цистит: газ с высокой отражающей способностью в стенке мочевого пузыря

УЗИ при туберкулезе почки
(Левый) На косопоперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе мочевого пузыря у этого пациента с ранее диагностированным туберкулезом МПТ визуализируется диффузное утолщение стенки пузыря; слизистая гиперэхогенная вероятно, вследствие кальцификаци, и имеет неровные контуры.
(Правый) На продольном ультразвуковом срезе визуализируется мочевой пузырь при туберкулезе. Имеется неравномерное утолщение слизистой около отверстия мочеточника — наиболее ранний признак начала заболевания.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гематогенное распространение Mycobacterium tuberculosis из туберкулезного очага в легких
о Реже вызван Mycobacterium bovis и Mycobacterium avium-intracellulare (MAIС)
о Реактивация ранее неактивных туберкулезных палочек в крови
• Сопутствующие заболевания:
о Мужчины: простатит, эпидидимит или орхит
о Женщины: сальпингит, эндометрит или оофорит (воспалительное заболевание таза)
• Реактивация дремлющих микобактерий ТБС, которые достигают мозгового вещества почки, вызывая папиллит
• Некротизированные сосочки отторгаются в чашечки, что приводит к их инфицированию и обструкции чашечек, мочеточника и мочевого пузыря
• Изъязвление чашечки создает типичную картину язвенно-кавернозного очага
• Фиброзирование приводит к образованию обструктивных стенозов и развитию гидронефроза или пионефроза
• Стриктура воронки почки может осложняться хроническим абсцессом почки
• Лечение приводит к фиброзированию и отложению солей кальция с образованием кальцинированных очагов
• Диффузное поражение почки с разрушением паренхимы и кальцификацией

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Поздняя стадия: уменьшенная в размерах фиброкальцинированная почка с неровными контурами

3. Микроскопия:
• Гранулемы коркового вещества состоят из гигантских клеток Лан-герганса, окруженных лимфоцитами и фибробластами
• Деструкция сосочков с распространением в чашечно-лоханочную систему и обширным склерозированием
• Многочисленные стриктуры воронки почки, почечной лоханки и мочеточников
• Диффузное поражение и кальцификация паренхимы

д) Клинические особенности:

1. Проявления туберкулеза мочеполовой системы:
• Основные симптомы:
о Обычно бессимптомное течение
о Самый ранний симптом: учащенное мочеиспускание
о Рецидивирующие ИМПТ: боли в боку, дизурия, лихорадка
о Асептическая пиурия; безболезненная макрогематурия
• Другие симптомы:
о Общая слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, ночная потливость, артериальная гипертензия
о Увеличение предстательной железы ± болезненность (у мужчин)
о Бесплодие, боли в области таза или нарушения менструального цикла (у женщин)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно в 20-40 лет из-за продолжительного латентного периода между ТБС легких и почечной формой
• Эпидемиология:
о <2% в развитых странах
о >20% в развивающихся странах
о М:Ж = 2:1

3. Течение и прогноз:
• Почечная инфекция → обструкция мочевыводящих путей → почечная недостаточность
• Осложнения: гидронефроз, образование абсцесса, артериальная гипертензия, внепочечные очаги
• Высокая заболеваемость, но низкая смертность
• Высокая частота рецидивов у пациентов с недостаточным питанием и низким социальным статусом
• Внепочечные проявления, например, воспалительные заболевания таза у женщин

4. Лечение туберкулеза мочеполовой системы:
• Противотуберкулезная химиотерапия обычно в сочетании с хирургическим вмешательством
• Оперативное вмешательство:
о Чрескожная баллонная дилатация со стентированием при стриктурах
о Частичная или полная нефрэктомия с целью удаления крупных очагов инфекции в кальцинированных очагах или при тяжелом повреждении почек
о Цистэктомия и заместительная цистопластика при диффузном поражении мочевого пузыря

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• ТБС при одновременном поражении нескольких отделов мочеполового тракта или у пациента с ранее диагностированным туберкулезом
• Рентгенография органов грудной клетки для выявления первичного туберкулезного очага
• Биопсия очага, общий и бактериологический анализы мочи
• Многоуровневое поражение: очаг в паренхиме почки/образова-ние каверн ± гидрокаликс/ гидронефроз ± кальцификаты в МПТ ± мочевой пузырь с уменьшенным объемом и утолщенными стенками

ж) Список использованной литературы:
1. Merchant S et al: Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis: Renal tuberculosis-Part I. Indian J Radiol Imaging. 23(1):46-63, 2013
2. Merchant S et al: Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis: Renal tuberculosis-Part II. Indian J Radiol Imaging. 23(1):64-77, 2013
3. Vijayaraghavan SB et al: Spectrum of high-resolution sonographic features of urinary tuberculosis. J Ultrasound Med. 23(5)585-94, 2004
4. Wang U et al: Imaging findings of urinary tuberculosis on excretory urography and computerized tomography. J Urol. 169(2):524-8, 2003
5. Wise GJ et al: Genitourinary manifestations of tuberculosis. Urol Clin North Am. 30(1):111-21,2003
6. Goel Aet al: Autocystectomy following extensive genitourinary tuberculosis: presentation and management. Int Urol Nephrol. 34(3):325-7, 2002
7. Izbudak-Oznur I et al: Renal tuberculosis mimicking xanthogranulomatous pyelonephritis: ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging findings. Turk J Pediatr. 44(2): 168-71, 2002
8. Premkumar A et al: CT and sonography of advanced urinary tract tuberculosis. AJR Am J Roentgenol. 148(1):65-9, 1987

- Также рекомендуем "УЗИ при почечноклеточном раке почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.