а) Определение:
• Обструкция чашечно-лоханочной системы с заполнением ее гноем или инфицированной мочой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Подвижная взвесь и слоистые низкоамплитудные эхосигналы в расширенной чашечно-лоханочной системе
2. УЗИ при пионефрозе:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Гидронефроз, ± гидроуретер с внутренней взвесью
о Наиболее характерный признак: низкоамплитудные, подвижные эхосигналы
о Гиперэхогенное слоистое гнойное содержимое в пораженном отделе чашечно-лоханочной системы
о В некоторых случаях сочетается с газом или конкрементами
о Утолщение уротелия почечной лоханки или мочеточника
• Цветовая допплерография:
о Индексы резистентности могут быть повышены
(Левый) На серошкальном УЗ срезе при пионефрозе у пациента с рассеянным склерозом визуализируется слоистая неподвижная взвесь, напоминающая новообразование.
(Правый) Обратите внимание на артефакт мерцания на поверхности конкремента при цветовой допплерографии с высокой частотой повторения импульсов (PRF).
3. КТ при пионефрозе:
• Расширенная чашечно-лоханочная система с содержимым промежуточной или высокой плотности
• Увеличенная почка с воспалительными изменениями околопочечной клетчатки
• Отсроченное контрастирование на нефрограмме на стороне поражения
• Также может визуализироваться газ или околопочечный абсцесс
в) Дифференциальная диагностика пионефроза:
1. Асептический гидронефроз:
• Анэхогенная расширенная чашечно-лоханочная система без эхо-сигналов от содержимого
2. Уротелиальная карцинома:
• Солидная опухоль с внутренней васкуляризацией в расширенной чашечно-лоханочной системе
• Помните, что коллоидные (слизеобразующие) опухоли могут в точности имитировать картину пионефроза
• Длительно текущий гидронефроз или пионефроз предрасполагают также к развитию плоскоклеточного рака
3. Сложная киста почки:
• Эхосигналы/плотное содержимое/перегородки в кисте
• Не сообщается с почечной лоханкой или прилежащими чашечками
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обструкция мочеточника: хроническая > острая:
- Врожденная или вызванная конкрементом обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, удвоение чашечно-лоханочной системы у молодых пациентов
- Злокачественная стриктура мочеточника, другие механические причины обструкции у пожилых пациентов
о Происходит инфицирование застоявшейся мочи, заполнение лейкоцитами, бактериями, взвесью и гноем:
- Восходящие инфекции мочеполового тракта
- Гематогенное распространение бактериальной инфекции
• Сопутствующие заболевания:
о Осложнения: абсцесс почки, околопочечный абсцесс, ксантогранулематозный пиелонефрит; свищ с двенадцатиперстной кишкой, ободочной кишкой или плеврой
2. Микроскопия:
• Гнойный экссудат, состоящий из спущенного уротелия и воспалительных клеток из ранее образованных микроабсцессов и некротического папиллита
(Левый) На продольном серошкальном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется патологическое гиперэхогенное содержимое в умеренно расширенной чашечно-лоханочной системе. Обратите внимание на отсутствие внутренней васкуляризации, позволяющей отличить его от опухоли в почечной лоханке.
(Правый) На поперечном ультразвуковом срезе почки у того же пациента с пионефрозом и раком предстательной железы, в положении на левом боку, визуализируется отчетливая граница гной-моча расширенной чашечно-лоханочной системе.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Основные симптомы:
о Лихорадка, озноб, боль в боку
• Другие симптомы:
о Пиурия, лейкоцитоз, бактериурия
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Основной возбудитель: Е. Coli
3. Течение и прогноз:
• Прогрессирование до бактериемии или септического шока сопровождается 25-50% летальностью
• Несвоевременная диагностика и лечение приводят к необратимому повреждению паренхимы почки и почечной недостаточности
• Сахарный диабет-фактор риска неблагоприятного исхода
• Сцинтиграфия может использоваться для оценки остаточной функции почки после купирования острого процесса
4. Лечение пионефроза:
• Ранняя диагностика и дренирование имеют решающее значение для предотвращения бактериемии и септического шока
• Стандартное лечение-чрескожная нефростомия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Бывает невозможно отличить от асептического гидронефроза:
о Выполнение чрескожной нефростомии при положительном бактериологическом исследовании мочи и картине сепсиса у пациента
ж) Список использованной литературы:
1. Das G et al: Multimodality imaging of renal inflammatory lesions. World J Radiol. 6(11):865-73, 2014
2. Kim SH et al: Serious acute pyelonephritis: a predictive score for evaluation of deterioration of treatment based on clinical and radiologic findings using CT. Acta Radiol. 53(2):233-8, 2012
3. Li AC et al: Emergent percutaneous nephrostomy for the diagnosis and management of pyonephrosis. Semin Intervent Radiol. 29(3):218-25, 2012
4. Browne RF et al: Imaging of urinary tract infection in the adult. Eur Radiol. 14 Suppl 3:E168-83, 2004
5. Paterson A: Urinary tract infection: an update on imaging strategies. Eur Radiol. 14 Suppl 4:L89-100, 2004
6. Wang IK et al: The use of ultrasonography in evaluating adults with febrile urinary tract infection. Ren Fail. 25(6):981 -7, 2003
