МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования почечноклеточного рака почки

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Почечноклеточный рак (ПКР)
2. Синонимы:
• Почечноклеточная аденокарцинома, гипернефрома
3. Определение:
• Злокачественная опухоль из эпителия проксимальных почечных канальцев

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Гиперваскулярная солидная опухоль почки
о Большое количество жировой ткани практически исключает ПКР
о Инфильтрирование вен
• Локализация:
о Корковое вещество почки
о Опухоли обычно одиночные, однако возможно множественное (6-25%) или двустороннее (около 4%) поражение
• Морфология:
о Обычно солидная опухоль; встречается кистозный вариант (<5%)
• Подтипы:
о Светлоклеточная аденокарцинома (60-70%)
о Папиллярный (5-15%)
о Хромофобный (5%)
о Из собирательных трубочек (<1 %), не классифицируемый (4%)

2. УЗИ при почечноклеточном раке:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Внешний вид варьирует: солидный, кистозный или смешанный
о Гиперэхогенный (48%), изоэхогенный (42%) или гипоэхогенный (10%)
о Небольшие опухоли обычно гиперэхогенные; имитируют ангиомиолипому (АМЛ)
о Крупные опухоли, как правило, гипоэхогенные, экзофитный рост с анэхогенными очагами некроза о Гипоэхогенный ободок, напоминающий «псевдокапсулу» о Кистозный вариант: однокамерный или многокамерный, уровень жидкость-взвесь (кровоизлияние и некроз), утолщенные неровные стенки или перегородки, узелки
• Цветовая допплерография:
о Богатая васкуляризация опухоли; наиболее выражена по периферии опухоли, <чем в паренхиме почек:
- УЗИ с контрастным усилением позволяет легче выявить неоваскуляризацию

УЗИ при почечноклеточном раке почки
(Левый) На продольном ультразвуковом срезе визуализируется экзофитный гетерогенный светлоклеточный рак почки с задним акустическим усилением от кистозного/некротического содержимого.
(Правый) На УЗ срезе с цветовой допплерографией у этого же пациента с экзофитным гетерогенным раком почки визуализируется выраженный внутренний и периферический цветовой поток.

3. КТ при почечноклеточном раке:
• Обзорная КТ:
о Солидная опухоль или сложная киста, гипер-, изо- или гиподенсивное по сравнению с паренхимой почки
о Гетерогенное образование (кровоизлияние и некроз)
о Кальцификаты имеют высокую положительную прогностическую значимость в диагностике злокачественных новообразований, как в аморфных, так и в твердых структурах
о Внутриопухолевая жировая клетчатка встречается крайне редко и сопровождается костной метаплазией
• КТ с контрастированием:
о Степень контрастного усиления играет ключевое значение в дифференцировании различных подтипов ПКР
о Светлоклеточный ПКР: гиперваскулярный, гетерогенный, смешанный тип контрастирования: контрастирование мягких тканей сочетается с очагами некроза
- Контрастирование выше, чем при других подтипах
о Папиллярный ПКР: гиповаскулярный, обычно однородный; может быть частично кистозным
о Варианты кистозного ПКР:
- Одно- или многокамерное кистозное образование с утолщенной стенкой и узелковыми образованиями, контрастирование ровных или узловатых перегородок
о Встречается диффузный инфильтративный ПКР или с инфильтрированием чашечно-лоханочной системы
о Рентгенонегативный контур (псевдокапсула)
о Прямое инфильтрирование почечной вены (ПВ) (20-35%), нижней полой вены (НПВ) (4-10%), прилежащих мышц и внутренних органов

4. МРТ при почечноклеточном раке:
• Изоинтенсивный сигнал (60%) на Т1-ВИ и Т2-ВИ или высокоинтенсивный (40%) на Т2-ВИ
• Низкоинтенсивный пучок/контур на Т1-ВИ (25%) и Т2-ВИ (60%)
• Т1-ВИ с контрастированием: обычно менее интенсивное контрастирование, чем почечной ткани

5. Биопсия под рентген-контролем:
• Повышение роли при определении тактики ведения (лечение или динамическое наблюдение) на основе подтипа
• Выполняется при выявлении распространенных метастазов или при наличии другого злокачественного новообразования
• Используется для подтверждения диагноза перед абляционной терапией, так как до 30% малых солидных опухолей почек являются доброкачественными

6. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Первоначально ПКР можно обнаружить при УЗИ, однако основными методами установки точного диагноза и стадии служат КТ с контрастированием и МРТ
о У отдельных пациентов УЗИ может применяться для скрининга и динамического наблюдения в зависимости от телосложения
о МРТ/УЗИ более предпочтительные, чем КТ, методы долгосрочного наблюдения в связи с отсутствием лучевой нагрузки
• Рекомендации по исследованию:
о Ультразвуковое исследование может использоваться для определения типа сложных кист при отсутствии их визуализации или сомнительной картине при КТ с контрастированием или МРТ:
- Используйте допплерографию (цветовую/энергетическую/импульсно-волновую) для визуализации внутренней васкуляризации
- УЗИ с контрастным усилением обладает 96% чувствительностью при классификации сложных кистозных образований почки

УЗИ, КТ при почечноклеточном раке почки
(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией у пациента со светлоклеточным ПКР визуализируется выраженная внутренняя и периферическая васкуляризация в солидной опухоли.
(Правый) На фронтальном КТ срезе с контрастированием у этого же пациента визуализируется многокамерный, накапливающий контраст ПКР с четкими контурами. Обратите внимание на гиподенсивный ободок.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Ангиомиолипома почки:
• Однородное, гиперэхогенное, не содержащее кальнинатов новообразование с четкими контурами в корковом веществе почки, в некоторых случаях, сопровождающееся задним акустическим затенением
• Характерное значительное содержание жировой ткани подтверждается при КТ или МРТ
• Как при АМЛ с минимальным содержанием жира, так и при ПКР возможно выявление лишь небольшого количества жировой ткани при ядерном магнитном резонансе; АМЛ с минимальным содержанием жира обычно имеет низкоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ

2. Переходноклеточный рак (ПерКР):
• Инфильтративная опухоль почечной паренхимы, бывает неотличима от инфильтративного ПКР
• Дефект наполнения почечной лоханки, неравномерное сужение чашечно-лоханочной системы, гиповаскулярное образование

3. Онкоцитома почки:
• Отсутствуют четкие критерии визуализации, позволяющие отличить ее от ПКР

4. Метастазы в почке и лимфома почки:
• Метастазы: обычно гиповаскулярные; инфильтрирующие или множественные
• Лимфома: обычно множественная или двусторонняя; гиповаскулярная солидная опухоль, обычно в сочетании с лимфаденопатией

5. Бертиниева колонна:
• Изоэхогенная; локализуется в средней трети почки

6. Мультилокулярная кистозная нефрома:
• Морфологически неотличима от кистозной формы ПКР, но имеет другие демографические особенности

7. Сложная киста почки:
• Киста с перегородками ± кальцификатами ± геморрагическим или гиперденсивным содержимым ± утолщенными стенками

8. Абсцесс почки:
• Увеличение почки со сложным кистозным образованием
• Отличается другим клиническим течением и показателями анализа мочи

УЗИ при почечноклеточном раке почки
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется мелкий, гиперэхогенный, светлоклеточный ПКР с частично экзофитным ростом, который можно ошибочно принять за ангиомиолипому. Дифференцировать можно по наличию большого количества жировой ткани при КТ или МРТ.
(Правый) На продольном ультразвуковом срезе у пациента с ангиомиолипомой визуализируется мелкое гиперэхогенное образование в корковом веществе. Эхогенность выше, чем в вышеописанном ПКР. Цветовой ток отсутствует. Подтвердить диагноз можно при КТ или МРТ.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска: чаще всего спорадические случаи, но могут быть наследственными (4%):
- Генетические факторы: болезнь Гиппеля-Линдау (БГЛ), наследственный папиллярный ПКР, синдром Берта-Хога-Дьюба, туберозный склероз, серповидноклеточная анемия
- Пожилой возраст
- Продолжительный гемодиализ/приобретенная поликистозная болезнь почек, наличие почечного трансплантата
- Экологические/химические: курение, ожирение, диэтилстилбэстрол, свинец, кадмий, применение диуретиков, ВИЧ-инфекция

2. Стадирование, степени и классификация почечноклеточного рака:
• TNM-классификация ПКР (Американский объединенный онкологический комитет, 2002 г.)
• Ядерная градация по Фурману: наиболее распространенная система классификации ПКР основанная на внешнем виде ядер (от нормального до причудливого) и наличии ядрышек

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• От истинной солидной опухоли до сложного многокамерного кистозного образования с неровными контурами
• Гетерогенный вид с геморрагиями и участками некроза

4. Микроскопия:
• Светлоклеточный ПКР: клетки с прозрачной цитоплазмой вследствие высокого содержания гликогена и липидов
• Папиллярный ПКР: мелкие клетки со скудной цитоплазмой, расположенные в почечных сосочках

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Основные симптомы:
о Макрогематурия (60%), боли в боку (40%), пальпируемое образование в боку (30-40%); классическая триада (<10%)
о Лихорадка, анорексия, потеря веса, недомогание, тошнота, рвота
о В настоящее время большинство опухолей выявляются случайно и имеют меньшие размеры
• Другие симптомы:
о Образование варикоцеле (опухолевый тромб в левой почечной вене или НПВ)
о Гипертензия, нарушение функции печени (синдром Штауффера), паранеопластические синдромы (гиперкальциемия или полицитемия)
о 30% пациентов с симптоматическими метастазами

2. Демография:
• Возраст:
о 50-70 лет
• Пол:
о М:Ж = 2:1, немного выше у афроамериканцев

3. Эпидемиология:
о Восьмая наиболее распространенная злокачественная опухоль, встречающаяся у взрослых, наиболее распространенный первичный рак почки
о 3-4% от всех видов рака
о У 24-45% пациентов с БГЛ развивается мультифокальный и двусторонний ПКР

4. Течение и прогноз:
• Прогноз: пятилетняя выживаемость:
стадия I: 96%;
стадия II: 82%;
стадия III: 64%;
стадия IV: 23%
• Выживаемость ниже при крупном, двустороннем или множественном ПКР
• Светлоклеточный ПКР имеет наибольший метастатический потенциал, а хромофобные опухоли имеют наиболее благоприятный прогноз
• Метастазы: чаще всего в легких; также в лимфатических узлах, костях, печени, головном мозгу, надпочечниках или поджелудочной железе
• Возможен местный рецидив опухоли или поражение противоположной почки

5. Лечение почечноклеточного рака:
• Радикальная или частичная нефрэктомия (одинаковая эффективность):
о Показания для частичной нефрэктомии включают: размер <4 см, периферическое расположение, экзофитный рост, отсутствие инвазии в сосуды или лимфатические узлы
• Радиочастотная абляция и криоаблация

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Следует подозревать ПКР при обнаружении солидных образований почки с внутренней васкуляризацией или кальцификатами
• Проверить сложные кистозные поражения на наличие солидных очагов и внутреннего цветового потока
• КТ и МРТ с контрастированием для установки диагноза и стадии

ж) Список использованной литературы:
1. Allen ВС et al: Characterizing solid renal neoplasms with MRI in adults. Abdom Imaging. 39(2)358-87, 2014
2. Kang SK et al: Solid renal masses: what the numbers tell us. AJR Am J Roentgenol. 202(6):1196-206, 2014
3. Klatte T et al: The contemporary role of ablative treatment approaches in the management of renal cell carcinoma (RCC): focus on radiofrequency ablation (RFA), high-intensity focused ultrasound (HIFU), and cryoablation. World J Urol. 32(3):597-605, 2014
4. Patel U et al: Imaging in the follow-up of renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 198(6):1266-76, 2012
5. Ng CS et al: Renal cell carcinoma: diagnosis, staging, and surveillance. AJR Am J Roentgenol. 191(4):1220-32, 2008

- Также рекомендуем "УЗИ при метастазах в почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.