а) Определение:
• Надрыв белочной оболочки, выбухание тканей яичка в мошонку, скопление крови во влагалищной оболочке яичка или в стенке мошонки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гетерогенная паренхима яичка или аномальный контур яичка при наличии травмы мошонки в анамнезе
• Морфология:
о Неравномерность контура яичка и очаговая или диффузная гетерогенность яичка и/или придатка яичка
о Экстратестикулярное гематоцеле: наиболее частый признак после тупой травмы
2. УЗИ при травме мошонки:
• В-режим УЗИ:
о Гематоцеле: кровоизлияние, заключенное между пластинками влагалищной оболочки яичка
о Надрыв яичка:
- Нарушение белочной оболочки
- Аномальный контур яичка вследствие выбухания тканей яичка
- Гетерогенность эхоструктуры и эхогенности яичка
о Разрыв яичка:
- Прерывистая линейная или неровная плоскость разрыва внутри яичка (17%)
о Дистопия яичка:
- Односторонняя дистопия яичка встречается намного чаще, чем двусторонняя
- Наиболее часто происходит в результате сильного удара о топливный бак мотоцикла при авариях
о Перекрут яичка:
- В 5-8% случаев перекрут яичка индуцирован травмой
о Гематома яичка:
- Визуальная картина гематомы на УЗИ зависит от времени, прошедшего с момента получения травмы
о Проникающая травма:
- Наличие воздуха внутри яичка или за его пределами в мошонке, раневого канала и/или инородного тела (пуля/дробь)
о Повреждение придатка яичка: очаговое увеличение придатка с пониженной эхогенностью и аномальным по отношению к яичку положением
о Гематома стенки мошонки: очаговое утолщение стенки или отграниченное скопление жидкости внутри стенки
о Гематома семенного канатика: гетерогенное бессосудистое объемное образование, расположенное над яичком
• Цветовая допплерография
о Искажение внутритестикулярной васкуляризации с прерыванием сосудов в очаге повреждения из-за нарушения сосудистой оболочки:
- Используется для выявления жизнеспособных участков яичка
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ с высоким разрешением (9-5 МГц)
(Слева) УЗИ яичка, В-режим: у пациента, получившего травму мячом при игре в лакросс, визуализируется нарушение белочной оболочки, гетерогенная паренхима и аномальный контур яичка, что указывает на наличие надрыва яичка.
(Справа) Цветовая допплерография: у этого же пациента определяется выбухание паренхимы яичка; выбухающий участок паренхимы бессосудистый, что указывает на его нежизнеспособность.
(Слева) УЗИ обоих яичек в поперечной проекции, В-режим: визуализируется неизмененное правое яичко и гетерогенное левое яичко с нарушением белочной оболочки, что указывает на наличие надрыва яичка.
(Справа) Цветовая допплерография полости мошонки: у этого же пациента определяется экстратестикулярное скопление жидкости, что указывает на ассоциированное гематоцеле.
(Слева) УЗИ яичка после тупой травмы, в поперечной проекции, В-режим: в паренхиме визуализируется эхогенный очаг с четкими контурами.
(Справа) Цветовая допплерография: у этого же пациента подтверждается, что очаг является аваскулярным, что указывает на интратестикулярную гематому. Пациент последовательно наблюдался до рассасывания гематомы. В случае очаговых интратестикулярных гематом рекомендуется наблюдение до рассасывания гематомы, чтобы исключить скрытую неоплазию.
в) Дифференциальная диагностика травмы мошонки:
1. Перекрут яичка:
• Снижение общей васкуляризации по сравнению с неизмененным яичком
2. Эпидидимоорхит:
• Острая или хроническая боль при отсутствии травмы в анамнезе, увеличенный гипоэхогенный придаток яичка с усиленной васкуляризацией в придатке и самом яичке по данным цветовой допплерографии
3. Абсцесс яичка:
• Толстостенное объемное образование с нечеткими контурами и некрозом в центре
г) Патология. Общие особенности:
• Этиология:
о Спортивная травма (>50%), автодорожная травма и огнестрельное ранение, ятрогенное повреждение
о Тупая травма от удара содержимого мошонки об лобковый симфиз или ветвь лобковой кости, перелом костей таза
о Проникающая травма включает повреждение острыми объектами, такими как ножи, пулями, при укусах животных, самоповреждение; огнестрельные раны встречаются наиболее часто
о Ятрогенные повреждения при паховой герниорафии и орхиэктомии
(Слева) УЗИ придатка яичка в поперечной проекции, В-режим: у пациента с тупой травмой мошонки визуализируется увеличенный гетерогенный придаток яичка.
(Справа) Цветовая допплерография: определяется выраженная гиперемия придатка, указывающая на травматический эпидидимит.
(Слева) Панорамное УЗ-сканирование правой половины мошонки в сагиттальной проекции, В-режим: у пациента после паховой герниорафии определяется крупный очаг скопления жидкости, распространяющийся от верхнего полюса яичка к паху Хирургическая ревизия подтвердила наличие гематомы семенного канатика.
(Справа) Соответствующая бесконтрастная КТ, аксиальный срез: на уровне паховой области визуализируется крупное объемное образование с высокой плотностью, вовлекающее правый семенной канатик, что указывает на наличие гематомы семенного канатика.
(Слева) Цветовая допплерография правой половины мошонки после тупой травмы: в стенке мошонки визуализируется бессосудистый очаг скопления жидкости, что свидетельствует о наличии гематомы стенки мошонки. Яички соответствуют норме.
(Справа) УЗИ яичек в поперечной проекции, В-режим: у пациента с огнестрельным ранением бедра определяются множественные эхогенные очаги в мошонке, предположительно являющиеся скоплением газа. Хирургическая ревизия подтвердила наличие ассоциированного надрыва яичка.
д) Клинические особенности:
1. Проявления травмы мошонки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая гематома мошонки, возникшая после тупой травмы
2. Течение и прогноз:
• Если хирургическое восстановление не будет произведено в течение 72 часов, коэффициент выживаемости составит всего 45%
• Наблюдение после консервативного лечения гематомы яичка крайне необходимо из-за повышенного риска инфицирования, что в дальнейшем может привести к орхиэктомии
3. Лечение травмы мошонки:
• Дренирование: крупные гематоцеле
• Орхиэктомия (тотальная или частичная): нежизнеспособность яичка в случае его надрыва
• Хирургическая ревизия и дренирование: крупные интратестикулярные гематомы
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Неравномерность контура яичка, гетерогенная паренхима и эхогенное скопление жидкости во влагалищной оболочке
ж) Список использованной литературы:
1. Avery LL et al: Imaging of penile and scrotal emergencies. Radiographics. 33(3):721-40, 2013
2. D'Andrea A et al: US in the assessment of acute scrotum. Crit Ultrasound J. 5 Suppl 1:S8, 2013
3. Bhatt S et al: Role of US in testicular and scrotal trauma. Radiographics. 28(6):1617-29, 2008
4. Deurdulian C et al: US of acute scrotal trauma: optimal technique, imaging findings, and management. Radiographics. 27(2):357-69, 2007
5. Buckley JC et al: Use of ultrasonography for the diagnosis of testicular injuries in blunt scrotal trauma. J Urol. 175(1):175-8, 2006
6. Pepe P et al: Does color Doppler sonography improve the clinical assessment of patients with acute scrotum? Eur J Radiol. 60(1):120-4, 2006
