1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенный, гиперемированный придаток яичка и/или само яичко по данным цветовой допплерографии
• Локализация:
о Ранний эпидидимит часто вовлекает хвост придатка яичка
о Орхит обычно является вторичным, в 20-40% случаев происходит при эпидидимите в результате распространения инфекции контактным путем:
- Первичное развитие орхита происходит при паротитной инфекции, и обычно это двусторонний процесс
• Размеры:
о Размер придатка яичка обычно в 2-3 раза превышает норму
• Морфология:
о Очаговое увеличение хвоста придатка яичка или диффузное увеличение всего придатка яичка
2. УЗИ при эпидидимите и орхите:
• В-режим УЗИ:
о Эпидидимит: первичен по отношению к эпидидимоорхиту:
- Острый: увеличение придатка яичка, понижение эхогенности, грубая гетерогенная эхоструктура из-за отека и кровоизлияний
- Хронический эпидидимит: увеличенный гиперэхогенный придаток яичка
о Орхит: в 20-40% случаев происходит вслед за эпидидимитом в результате распространения инфекции контактным путем:
- Очаговый или диффузный:
Очаговый: гипоэхогенный очаг, прилегающий к увеличенной части придатка яичка
Диффузный: яичко диффузно увеличено, имеет гетерогенную эхоструктуру, белочная оболочка утолщена (при тяжелой инфекции)
- Отечное, застойное яичко в ригидной белочной оболочке — повышение интратестикулярного давления:
Гетерогенная эхогенность паренхимы (вначале преимущественно гиперэхогенная, позже - гипоэхогенная) с акцентом на септах, которые визуализируются в виде гипоэхогенных полос
Может приводить к венозной окклюзии
Может вызывать: повреждение сосудистой системы - ишемию — инфаркт яичка — сонографические признаки неотличимы от перекручивания яичка (при эпидидимите кровоток сохранен, в отличие от перекручивания яичка, при котором кровоток отсутствует в обоих яичках и в придатках яичек)
о Семенной канатик может быть воспален и может визуализироваться как гипоэхогенная структура с гиперэхогенными включениями жира
о Реактивное гидроцеле со слабым внутренним эхосигналом, септами, утолщением оболочек, с отеком кожи или без него; все изменения, соответствующие периорхиту
• Цветовая допплерография:
о Диффузная или очаговая гиперемия в теле и хвосте придатка яичка с усилением васкуляризации яичка или без него → высокочувствительные и специфичные признаки эпидидимоорхита
о Воспаление придатка яичка и самого яичка связано со снижением сосудистого сопротивления по сравнению со здоровым яичком
- Индекс резистентности (ИР) <0,5 (для яичек норма ИР>0,5)
о Признаки инфаркта в случае тяжелого эпидидимоорхита:
- Относительно бессосудистая зона внутри гиперемированного яичка или придатка яичка свидетельствует об очаговом инфаркте, который может иметь округлую или клиновидную форму
- Инверсия артериального кровотока яичка в диастолическую фазу (наблюдается вместе с обструкцией венозного оттока/венозным инфарктом) является угрожающим признаком, ассоциированным с инфарктом яичка
(Слева) Цветовая допплерография правого яичка в сагиттальной проекции: у молодого мужчины с острой болью в мошонке определяются увеличение и диффузная гиперемия яичка, что является типичным признаком острого орхита. Кроме того, у данного пациента имеется сочетание гидроцеле с утолщением подлежащей кожи мошонки.
(Справа) Сравнительная цветовая допплерография яичек: определяется выраженная гиперемия левого яичка по сравнению с правым, что указывает на левосторонний орхит.
3. Радионуклидная диагностика:
• Тс-99m: точность 90% при дифференцировании перекручивания яичка и эпидидимита:
о При исследовании потоков определяется усиление потока в сосудах яичка и в семявыносящем протоке
о Выраженное усиление перфузии сквозь сосуды семенного канатика (яичковые артерии и артерии семявыносящего протока)
о Криволинейный очаг повышенной радиоактивности по периферии мошонки с одной из ее сторон (а также в центре мошонки, если вовлечено яичко) на статическом изображении
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Цветовая допплерография с использованием высокочастотного датчика (9-15 МГц)
• Советы по протоколу исследования:
о Если усиление васкуляризации слабовыраженное, то применяется сравнение с контрлатеральным яичком
(Слева) Цветовая допплерография: внутри правого яичка визуализируется округлый гипоэхогенный очаг с усиленной васкуляризацией. Рядом видна неизмененная паренхима яичка. В представленном случае имеется очаговый орхит.
(Справа) Цветовая допплерография обоих яичек: гетерогенная эхогенность и снижение васкуляризации в левом яичке, что указывает на инфаркт яичка. Он явился осложнением венозного тромбоза, вторично возникшего вследствие орхита.
в) Дифференциальная диагностика эпидидимита и орхита:
1. Перекрут яичка:
• Отсутствие или ослабление кровотока по данным цветовой допплерографии, «скручивание» семенного канатика в паховой области
• Придаток яичка может быть увеличен при отсутствии васкуляризации по данным цветовой допплерографии
2. Лимфома яичка:
• На момент постановки диагноза часто наблюдается увеличение размера яичка, обычно возникает в связи с распространением заболевания
• Гетерогенная эхоструктура; часто процесс двусторонний; придаток яичка и семенной канатик в процесс вовлекаются часто; кровоизлияния и некроз происходят редко
3. Травма яичка:
• Наличие повреждения в анамнезе; острая боль
• Бессосудистый гипоэхогенный очаг по данным цветовой допплерографии; гематоцеле, связанное с надрывом белочной оболочки
(Слева) Цветовая допплерография левого придатка яичка: определяется выраженная гиперемия хвоста придатка с гетерогенным гипоэхогенным очагом в центре. Признаки указывают на эпидидимит, осложненный абсцессом придатка.
(Справа) Цветовая допплерография левого яичка: у пациента, поступившего с острым эпидидимоорхитом, внутри яичка обнаружен гипоэхо генный толстостенный очаг, что указывает на абсцесс яичка.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Восходящая инфекция мочеполовых путей:
- У мужчин в возрасте от 14 до 35 лет заболевание наиболее часто вызвано Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis
- У мальчиков в препубертатном периоде, у мужчин старше 35 лет и мужчин, которые практикуют анальное совокупление, заболевание чаще всего вызывает Escherichia coli
- Другие причины: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Mumps virus
о Прямое микробное обсеменение происходит при наличии аномалий мочеполовой системы (МПС), и предположительно гематогенное распространение происходит в случае отсутствия очевидных аномалий
о Первичный орхит встречается редко и развивается вследствие инфекционного паротита (процесс обычно двусторонний)
о Травматический эпидидимит: такие же проявления, как и в случае инфекционного эпидидимита:
- Однако в анамнезе у пациента будет предшествующее повреждение мошонки с дополнительными признаками травмы, такими как гематоцеле и/или повреждение яичка, либо без них
- Консервативное лечение: антибактериальная терапия не требуется
- Не следует путать с инфекционным эпидидимитом
о Лекарственные препараты, такие как амиодарона гидрохлорид, могут вызывать химический эпидидимит
о Чрезмерная физическая активность
о Хирургическое вмешательство в области малого таза/паховой области
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация эпидидимита и орхита:
• Эпидидимит: изолированный эпидидимит, очаговый или диффузный:
о Острый/хронический эпидидимит
• Орхит или сочетание эпидидимита и орхита:
о Первичный: изолированный орхит (может наблюдаться у мальчиков с инфекционным паротитом)
о Вторичный: инфекция распространяется от прилегающего придатка яичка
о Острый/хронический орхит или эпидидимоорхит
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Хирургическое лечение только в случае наличия абсцесса, сформировавшегося несмотря на проводимую антибактериальную терапию
4. Микроскопия:
• Воспалительный инфильтрат яичка и его придатка
д) Клинические особенности:
1. Проявления эпидидимита и орхита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Является наиболее частой причиной острой боли в мошонке у подростков и взрослых
о Набухание, покраснение мошонки; лихорадка; расстройство мочеиспускания:
- Симптом Прена: боль в мошонке вследствие эпидидимита обычно облегчается после поднятия яичек (мошонки) выше лобкового симфиза — может помочь клинически дифференцировать от перекручивания яичка
о Ассоциированная инфекция нижних мочевыводящих путей и ее симптомы, выделения из мочеиспускательного канала
• Другие признаки/симптомы:
о Пиурия (95%), болезненная чувствительность предстательной железы (нечастая)
о Повышение уровня СРВ может помочь отличить эпидидимоорхит от перекручивания яичка (чувствительность 96%, специфичность 94%)
о Положительные результаты анализа мочи на наличие лейкоцитов и бактериурию; в крови возможен лейкоцитоз
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто встречается в возрасте 15-35 лет
• Эпидемиология:
о Чаще всего встречается у сексуально активных молодых мужчин; также наблюдается у мальчиков младенческого и детского возраста
3. Течение и прогноз:
• Очень хороший прогноз при раннем начале антибактериальной терапии
• Осложнения:
о Формирование абсцесса (абсцесс придатка яичка: 6%, абсцесс яичка: 6%), микроабсцессы обычно формируются при наличии вялотекущей инфекции, такой как туберкулез, а также в случае иммунной недостаточности организма
о Инфаркт яичка:
- Венозный инфаркт: по причине обструкции венозного опока
- Тромбоз основного ствола яичковой артерии или ее ветвей, вторично возникший вследствие хронического воспаления
- Гангрена происходит редко, но такие случаи известны
о Тромбоз яичковой вены
о Пиоцеле
о Поздняя стадия атрофии яичка (21%)
о Рецидивирующая инфекция может привести к бесплодию
4. Лечение эпидидимита и орхита:
• Антибактериальная терапия; в случае если улучшения не происходит, необходимо дополнительное обследование для исключения формирования абсцесса
• Клиническое обследование для выявления аномалий МПС у детей младшего возраста и в случаях рецидива заболевания
• Постельный режим, подъем мошонки, обезболивание
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Перекрут яичка в случае замедления или отсутствия кровотока в яичке
2. Совет по интерпретации изображений:
• Гиперемия и увеличение придатка яичка и/или яичка
ж) Список использованной литературы:
1. Avery LL et al: Imaging of penile and scrotal emergencies. Radiographics. 33(3)721-40,2013
2. Boettcher M et al: Differentiation of epididymitis and appendix testis torsion by clinical and ultrasound signs in children. Urology. 82(4):899-904, 2013
3. D'Andrea A et al: US in the assessment of acute scrotum. Crit Ultrasound J. 5 Suppl 1:S8, 2013
4. Yusuf G et al: Global testicular infarction in the presence of epididymitis: clinical features, appearances on grayscale, color Doppler, and contrastenhanced sonography, and histologic correlation. J Ultrasound Med. 32(1 ):175-80, 2013
5. Aganovic L et al: Imaging of the scrotum. Radiol Clin North Am. 50(6): 1145-65, 2012
6. Yagil Y et al: Role of Doppler ultrasonography in the triage of acute scrotum in the emergency department. J Ultrasound Med. 29(1):11-21,2010
7. Thinyu S et al: Role of ultrasonography in diagnosis of scrotal disorders: a review of 110 cases. Biomed Imaging Interv 1. 5(1):e2, 2009
8. Trojian TH et al: Epididymitis and orchitis: an overview. Am Fam Physician. 79(7):583-7, 2009
9. Aso C et al: Gray-scale and color Doppler sonography of scrotal disorders in children: an update. Radiographics. 25(5):1197-214, 2005
10. Dogra Vet al: Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am. 42(2):349-63, 2004
11. Dogra VS et al: Sonography of the scrotum. Radiology. 227(1):18-36, 2003
12. Chung JJ et al: Sonographic findings in tuberculous epididymitis and epididymo-orchitis. J Clin Ultrasound. 25(7):390-4, 1997
13. Gordon LM et al: Traumatic epididymitis: evaluation with color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 166(6): 1323-5, 1996
14. Bukowski TP et al: Epididymitis in older boys: dysfunctional voiding as an etiology. J Urol. 154(2 Pt 2)762-5, 1995
Видео УЗИ яичка, придатка (мошонки) в норме и при патологии
