а) Терминология:
1. Синоним:
• Дермоидная киста
2. Определения:
• Тератома яичника включает в себя:
о Зрелая кистозная тератома (ЗКТ) = дермоидная киста
о Незрелая тератома (НТ)
о Монодермальная тератома, в которой преобладает один слой клеток:
- Струма яичника
- Карциноид
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о На ультрасонографии образование яичника с эхогенным пристеночным узлом, обладающим акустической тенью (узел Рокитанского)
2. УЗИ при тератоме яичника:
• В-режим:
о Зрелые кистозные тератомы обладают различной картиной визуализации
- Гетерогенное кистозное образование яичника с эхогенным компонентом
- Гиперэхогенные компоненты вследствие жирового содержимого
- ± жидкостно-жировой уровень
- Эхогенный пристеночный узел с акустической тенью (сальная субстанция):
Узел Рокитанского (т. н. дермоидная пробка)
- Волосы:
Точечные эхосигналы в одной плоскости
Становятся продолговатой формы с линейными эхосигналами в ортогональной плоскости
Волосы будут двигаться сквозь более жидкий компонент под давлением датчика
Формируют картину «точка-тире-точка»
- Зубы:
Гиперэхогенный очаг/очаги с дистальной акустической тенью, представляющие из себя зубы
- Признак «верхушки айсберга»: обнаруживается только передний край образования:
Дистальная акустическая тень не позволяет провести оценку заднего края
Размер не может быть измерен
Образование может быть куда больше, чем предполагалось на основании эхо сигнала от переднего края
о Незрелая тератома: гетерогенное, преимущественно солидное, образование с рассеянными кальцификатами (то есть, неспецифичное)
о Монодермальная тератома: неспецифическая картина визуализации на ультрасонографии
• Цветовая допплерография:
о Следует поискать поток в солидных компонентах:
- Они обычно аваскулярные
о Рекомендуется избегать артефакта «хвоста кометы», так как ультразвуковой сигнал отражается от кальцинированных компонентов:
- Всегда следует выполнять исследование явного потока, обнаруженного на цветовой допплерографии, с помощью пульсовой допплерографии
(Слева) На ультрасонографии определяются два узла Рокитанского в жире дермоида, имеющего противоречиво кистозный вид.
(Справа) На цветовой допплерографии определяется плавающий полутвердый - полужид -кий жир в дермоиде, жидкостно-жировой уровень.
3. Рентгенография при тератоме яичника:
• Могут обнаруживаться сопутствующие кальцификаты (например, зуб в полости таза)
4. КТ при тератоме яичника:
• Жиросодержащее образование яичника является диагностическим критерием на КТ
• В 56% случаев в зрелой кистозной тератоме на КТ обнаруживаются зубы/кальцификаты
• НТ: характерная картина складывается из образования с крупным неровным солидным компонентом, содержащим очаги жира и грубых калыдификатов
о Зачастую определяется кровоизлияние
• При разрыве отмечается характерное гиподенсивное жиросодержащее внутрибрюшинное скопление жидкости:
о Может привести к химическому перитониту с уплотнением брыжейки и утолщением поверхности брюшины
5. МРТ при тератоме яичника:
• Т1-ВИ:
о Гиперинтенсивные компоненты = жир
• Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о При подавлении сигнала от жира, утрата высокой интенсивности сигнала на Т1 позволяет отличить жир от продуктов крови:
- ↓ интенсивности сигнала = жир внутри тератомы
• Т2-ВИ:
о Различная интенсивность сигнала от жирового компонента может быть ошибочно принята за продукты крови
• НТ: характерная картина складывается из образования с крупным неровным солидным компонентом, содержащим очаги жира и грубых калыдификатов:
о Зачастую определяется кровоизлияние
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ультрасонография:
- Отсутствие ионизирующего излучения
(Слева) Трансвагинальная ультрасонография: отмечается, что дермоид может иметь нехарактерную картину визуализации на ультрасонографии при условии, что мягкотканный компонент будет преобладать над жировым. Данный дермоид гетерогенно эхогенный и заполняет замкнутое пространство кзади от матки.
(Справа) КТ с контрастированием того же образования, аксиальный срез: определяется относительно небольшое количество жира с преимущественно мягкотканным компонентом, что формирует специфичную картину визуализации на ультрасонографии.
в) Дифференциальная диагностика тератомы яичника:
1. Геморрагическая киста:
• Тонкая сеть фибриновых тяжей встречается чаще, чем плавающие волосы
• Дистальное акустическое усиление:
о Жир, содержащийся в ЗКТ вызывает акустическое усиление (то есть, акустическую тень)
2. Эндометриома:
• Гомогенные низкоуровневые внутренние эхосигналы
• Зачастую имеется хроническая циклическая боль в тазу и эндометриоз в анамнезе
• Отсутствие узла Рокитанского
3. Перекрут:
• Сложное увеличенное образование яичника
• Преимущественно аваскулярное, но в редких случаях может отмечаться артериальный поток
• Любое образование яичника может стать ведущей причиной пе-рекрута
4. Абсцесс:
• Абсцесс червеобразного отростка с аппендиколитом может имитировать картину визуализации тератомы яичника на ультрасонографии
• Клинические проявления в виде боли/лихорадки позволяют заподозрить данный диагноз
• Дермоид, подвергшийся инфаркту может стать инфицированным
5. Кишечник:
• Использование трансвагинальной ультрасонографии помогает отличить кишечник от нормального яичника
• Толстый кишечник может содержать эхогенные фекалии, имитирующие тератому
• Перистальтика ободочной кишки не так явно выражена как в тонкой кишке
• Для уточнения диагноза может потребоваться повторное исследование или другие методы, к примеру, МРТ
(Слева) На МРТ Т1 дермоид имеет гиперинтенсивный внутренний сигнал, который представляет собой скопление жира.
(Справа) КТ с контрастированием того же дермоида, аксиальный срез: определяется кальцинированный зуб, который обнаруживается в 1/3 случаев. Обратите внимание, что жир в дермоиде заметно гиподенсивнее по сравнению с внебрюшинным жиром.
г) Патология:
1. Макроскопические и хирургические особенности:
• ЗКТ:
о Зрелые ткани эндодермального, мезодермального и эктодермального происхождения
о В 88% однокамерное, жиросодержащее, жидкое при температуре тела и полутвердое при комнатной
о Узел Рокитанского: узел выпячивается в полость кисты:
- Большинство волос берут начало из узла; при наличии зубов/костей будет определяться бугорок
о 31% всех ЗКТ в своем составе имеют зубы
• НТ: зачастую отмечается перфорация капсулы:
• Монодермальная тератома:
о Ткань щитовидной железы в струме яичника:
- Ткань щитовидной железы янтарного цвета с кровоизлиянием, некрозом, фиброзом; отмечается отсутствие жира
о Нейроэктодермальная ткань в карциноиде:
- В противоположность ЗКТ, данные опухоли возникают у женщин в постменопаузе
2. Микроскопия:
• ЗКТ:
о Ограниченная митотическая активность, отсутствие клеточной атипии
о Стенки выстланы плоским эпителием
о Злокачественное перерождение может привести к появлению плоскоклеточного рака, злокачественной меланомы, саркомы
• НТ: содержит как и эмбриональные/незрелые ткани, так и зрелые, которые имеются в ЗКТ:
о Количество опухолей желточного мешка имеет прямую связь со стадией, степенью и вероятностью рецидива
о Чрезмерный рост незрелых элементов нервной системы — примитивная нейроэктодермальная опухоль
д) Клинические особенности:
1. Проявления тератомы яичника:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ЗКТ зачастую протекают бессимптомно
- Наиболее распространенная опухоль яичника: 50% всех опухолей яичника
- Наиболее распространенное случайно обнаруженное образование яичника в ходе кесарева сечения
2. Демография:
• Возраст:
о ЗКТ: средний возраст при обнаружении составляет 30 лет:
- Наиболее распространенное образование яичника у детей
о НТ: 0-20 лет
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенное удаляемое новообразование яичника
о 95% всех герминативных опухолей яичника составляют ЗКТ
3. Течение и прогноз:
• ЗКТ:
о В 10-20% случаев двусторонняя
о Зачастую протекает бессимптомно
о Может разрываться: зарегистрировано <1% случаев
о Может служит ведущей причиной перекрута яичника
о В редких случаях подвергается злокачественному перерождению:
- в 1 -3% случаев
- Плоскоклеточный рак (наиболее часто), злокачественная меланома, саркома
- Пожилые пациенты (шестая-седьмая декады)
- Диаметр опухоли > 10 см
- Стремительный рост
о В редких случаях клиническая картина складывается из пролактинемии, гиперкальциемии, аутоиммунной гемолитической анемии, эритроцитоза или паранеопластического синдрома (вследствие появления антител к NMDA рецепторам)
• НТ:
о У примитивных нейроэктодермальных опухолей неблагоприятный прогноз
о При лечении НТ химиопрепаратами может наблюдаться «обратное превращение» опухоли (т. е. опухоль принимает вид ЗКТ):
- Может оставаться стабильной на протяжении длительного времени
4. Лечение тератомы яичника:
• Хирургическое удаление для определения окончательного диагноза и для избегания потенциальных осложнений
• Цистэктомия яичника:
о С помощью лапароскопии или лапаротомии
о Меры, предпринимаемые для предотвращения разрыва кисты, и обильное промывание выполняются для того, чтобы избежать перитонита
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Признак «верхушки айсберга» не позволяет провести точную оценку размера:
о Размер опухоли может быть важен для оперирующего хирурга
2. Советы по интерпретации изображений:
• Узел Рокитанского (дермоидная пробка) служит диагностическим критерием
• 10-20% всех ЗКТ двусторонние:
о Рекомендуется произвести поиск контрлатеральной опухоли
ж) Список использованной литературы:
1. Young RH: Ovarian tumors and tumor-like lesions in the first three decades. Semin Diagn Pathol. 31 (5):382-426, 2014
2. Baser E et al: Adnexal masses encountered during cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 123(2): 1 24-6, 2013
3. Hursitoglu BS et al: Aclinico-pathological evaluation of 194 patients with ovarian teratoma: 7-year experience in a single center. Ginekol Pol. 84(2): 108-11, 2013
4. Yun NR et al: Squamous cell carcinoma arising in an ovarian mature cystic teratoma complicating pregnancy. Obstet Gynecol Sci. 56(2): 121-5, 2013
5. Fossey SJ et al: Sclerosing encapsulating peritonitis secondary to dermoid cyst rupture: a case report. Ann R Coll Surg Engl. 93(5):e39-40, 2011
6. Alotaibi MO et al: Imaging of ovarian teratomas in children: a 9-year review. Can Assoc Radio! J. 61(1 ):23-8, 2010
7. Choudhary S et al: Imaging of ovarian teratomas: appearances and complications. J Med Imaging Radiat Oncol. 53(5):480-8, 2009
8. Saba L et al: Mature and immature ovarian teratomas: CT, US and MR imaging characteristics. Eur J Radiol. 72(3):454-63, 2009
9. Park SB et al: Imaging findings of complications and unusual manifestations of ovarian teratomas. Radiographics. 28(4):969-83, 2008
