Методы обследования серозной цистаденомы и цистаденокарциномы яичника
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Доброкачественная или злокачественная серозная опухоль
2. Определение:
• Серозная опухоль из эпителиальной ткани, которая может быть доброкачественной (серозная цистаденома), пограничной (низкий потенциал злокачественности) или злокачественной (серозная цистаденокарцинома)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Крупное, тонкостенное, однокамерное объемное образование с сосочковыми разрастаниями или без них
• Локализация:
о В 25% случаев доброкачественных опухолей и в 65% случаев злокачественных опухолей локализация двусторонняя
• Размер:
о Варьирует, но часто крупный
2. УЗИ при серозной цистаденоме и цистаденокарциноме яичника:
• В-режим:
о Обычно опухоль однокамерная или с небольшим количеством перегородок, даже если она злокачественная
о Кистозная жидкость от прозрачной до слегка эхогенной:
- Обычно менее эхогенная, чем при муцинозных опухолях
о Перегородки часто тонкие, но могут быть и толстыми, особенно в злокачественных опухолях
о Часто имеются сосочковые разрастания:
- Не обязательно указывают на злокачественность
- Вероятность малигнизации возрастает с увеличением количества солидного компонента
о Может наблюдаться асцит и имплантационные метастазы по брюшине при развитии метастатической болезни:
- Асцит в значительной степени соотносится с метастатической болезнью (прогностическая значимость положительного результата, как признака метастазирования в брюшину, равна 72-80%)
о Приблизительно у трети первичных опухолей и метастазов в брюшине имеются микрокальцификаты (псаммомные тельца):
- Обычно не распознаются ультразвуком
• Цветовая допплерография:
о В солидных компонентах определяется кровоток
о Центральный кровоток внутри объемного образования указывает на злокачественность с большей вероятностью, чем периферический кровоток
о Злокачественные патологические образования часто имеют усиленный кровоток, однако количественные параметры, такие как индекс пульсации и индекс резистентности, не являются достоверными для дифференциации доброкачественных и злокачественных очагов
(Слева) Трансабдоминальное УЗИ однокамерного объемного образования придатков матки, В-режим: у пациентки 28 лет вдоль стенки другого кистозного очага определяются подозрительные сосочковые разрастания.
(Справа) Цветовая и импульсная допплерографии помогают под -твердить наличие кровотока внутри солидного компонента и исключить гематому рассматриваемом случае по данным патологического исследования выявлена пограничная серозная папиллярная опухоль.
3. КТ при серозной цистаденоме и цистаденокарциноме яичника:
• Могут присутствовать кальфицикаты
• Мягкотканный компонент накапливает контраст
• Является методом выбора для определения стадии опухоли
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ является идеальным методом для обнаружения и характеристики патологических очагов:
- Всегда используйте допплерографию для оценки кровотока
о КТ является более предпочтительным методом для определения стадии опухоли
• Советы по протоколы исследования:
о Для выявления возможного метастатического поражения брюшины проведите оценку по направлению околоободочно-кишечных каналов и капсулы печени
(Слева) В комплексном смешанном кистозно-солидном объемном образовании яичника присутствует обильное количество солидной ткани; однако по результатам данной энергетической допплерографии внутренний кровоток не определяется.
(Справа) КТ с контрастированием этого же объемного образования, аксиальный срез: множественные перегородки и свободная жидкость в малом тазу. По данным патологического исследования выявлена серозная цистаденома с некрозом вследствие перекрута.
в) Дифференциальная диагностика серозной цистаденомы и цистаденокарциномы яичника:
1. Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома:
• Многокамерные объемные образования с пониженным эхосигналом
2. Другие эпителиальные опухоли:
• Значительное совпадение результатов визуализации
• Другие эпителиальные опухоли менее распространены, чем серозные опухоли
3. Метастазы в яичниках:
• Ищите злокачественное образование органов эпигастральной области
(Слева) Наличие асцита имеет существенное отношение к метастатической болезни. При выявлении свободной жидкости следует провести тщательное обследование для оценки наличия внутрибрюшинных метастазов. В рассматриваемом случае метастазы не были обнаружены.
(Справа) В большинстве случаев объемные образования яичников удаляются без вскрытия кисты для предотвращения контаминации брюшины. Обычно во время операции производят биопсию мягких тканей и лимфатических узлов, а также получают смывы с тазовой брюшины для проведения цитологического исследования.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Окончательно не определена
о Одной из теорий является «непрерывная овуляция»: повторяющаяся микротравма с клеточным восстановлением до поверхностного эпителия:
- Повышенный риск: отсутствие родов в анамнезе, ранее менархе, поздняя менопауза (больше овуляторных циклов)
- Пониженный риск: несколько родов в анамнезе, позднее менархе, ранняя менопауза, прием оральных контрацептивов (меньше овуляторных циклов)
о В настоящее время считается, что низкодифференцированная серозная аденокарцинома произрастает скорее из эпителия фимбриального отдела фаллопиевой трубы, а не из самого яичника
• Генетика:
о Наследственные причины имеются в 5-10% случаев рака яичников:
- Высокодифференцированная серозная аденокарцинома:
Мутации генов KRAS, BRAF
- Низкодифференцированная серозная аденокарцинома:
Мутации гена ТР53
Мутации генов BRCA1/BRCA2 (наиболее распространено)
- Синдром Линча
• Ассоциированные аномалии:
о Иногда может иметь гормональную активность и продуцировать эстроген
• Новообразования яичников:
о Эпителиальные опухоли составляют 60-70% всех опухолей: 85-90% злокачественных опухолей
о Герминогенные опухоли составляют 1 5-20% всех опухолей: 3-5% злокачественных опухолей
о Опухоли стромы полового тяжа яичников составляют 5-10% всех опухолей: 2-3% злокачественных опухолей
о Метастазы и лимфомы составляют 5-10% всех опухолей: 5-10% злокачественных опухолей
• Механизмы распространения:
о Наиболее распространено метастазирование в брюшину:
- По данным хирургических вмешательств наиболее распространенными локализациями являются: большой сальник, правое поддиафрагмальное пространство и дугласово пространство
о Прямое распространение в соседние органы о Лимфогенное метастазирование в парааортальные и тазовые лимфатические узлы
о Гематогенное распространение встречается реже:
- Наиболее частой локализацией являются печень и легкие
2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация серозной цистаденомы и цистаденокарциномы яичника:
• Определение стадии цистаденокарциномы яичника согласно классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO):
о Стадия I: Опухоль ограничена яичниками:
- IA: Односторонняя опухоль, без асцита со злокачественными клетками
- IB: Двусторонняя опухоль, без асцита со злокачественными клетками
- IC: Опухоль, ограниченная одним или обоими яичниками, с любым из следующих признаков:
IC1: Интраоперационный разрыв капсулы
IC2: Разрыв капсулы до хирургического вмешательства или опухоль с разрастаниями на поверхности яичника/фаллопиевой трубы
IC3: Злокачественные клетки в асците либо в смывах из брюшной полости
о Стадия II: Опухоль вовлекает один или оба яичника с распространением на органы и стенки малого таза:
- IIА: Распространение на матку или фаллопиевы трубы, без асцита со злокачественными клетками
- IIB: Распространение на другие ткани малого таза, без асцита со злокачественными клетками
о Стадия III: Внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах:
- IIIA1: вовлечены только забрюшинные лимфатические узлы
- IIIA2: подтверждены микроскопические метастазы за пределами малого таза и/или positive забрюшинные лимфатические узлы
- IIIB: гистологически подтвержденные метастазы за пределами малого таза размером <2 см, с вовлечением лимфатических узлов либо без него
- IIIC: гистологически подтвержденные метастазы за пределами малого таза размером >2 см, с вовлечением лимфатических узлов либо без него
о Стадия IV: отдаленные метастазы (за исключением внутрибрюшинных метастазов):
- IVA: плевральный выпот с положительной цитологией
- IVB: паренхиматозные метастазы в печени и/или селезенке, либо метастазы в органах за пределами брюшной полости (включая паховые лимфатические узлы и лимфатические узлы за пределами брюшной полости)
д) Клинические особенности:
1. Проявления серозной цистаденомы и цистаденокарциномы яичника:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Часто протекает бессимптомно: выявляется случайно при физикальном исследования
о Дискомфорт/боль в области малого таза из-за крупного размера опухоли
о Симптомы метастатической болезни:
- У 70% пациенток со злокачественными опухолями к моменту постановки диагноза брюшина уже вовлечена в патологический процесс
• Аномальное повышение уровня белка СА-125: стойкая взаимосвязь с серозной цистаденокарциномой (по сравнению с другими гистологическими типами):
о Ложноположительный результат у пациенток с доброкачественными новообразованиями, эндометриозом (особенно у женщин в постменопаузе)
о Ложноотрицательный результат в 50% случаев опухолей на I стадии (нецелесообразно использовать в качестве скринингового метода)
о Наиболее часто используется для наблюдения за уже известным заболеванием
2. Демография:
• Возраст:
о Серозная цистаденома встречается у женщин в возрасте 30-40 лет
о Серозная цистаденокарцинома встречается у женщин в пери-менопаузальном и постменопаузальном периоде
• Эпидемиология:
о Серозные опухоли являются наиболее распространенными новообразованиями из эпителиальной ткани
о Опухоль является злокачественной в 25% случаев, пограничной (низкий потенциал злокачественности) - в 15%, доброкачественной - в 60% случаев
о Двусторонняя локализация: в 25% случаев доброкачественных опухолей, 30% пограничных опухолей и 65% злокачественных опухолей
3. Течение и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость при опухолях с низким потенциалом злокачественности составляет 95%:
о В случае метастазирования прогноз похож на таковой при откровенно злокачественной гистологии
• Коэффициент пятилетней выживаемости для злокачественных эпителиальных опухолей:
о Стадия I: 90%
о Стадия II: 70%
о Стадия III: 39%
о Стадия IV: 17%
4. Лечение серозной цистаденомы и цистаденокарциномы яичника:
• Первичным методом лечения является хирургическое вмешательство:
о Полнообъемная этапная лапаротомия и операция по уменьшению объема опухоли (циторедукция):
- Этапная лапаротомия включает удаление матки с придатками, биопсию тазовых и парааортальных лимфатических узлов, оменэктомию, биопсию и смывы с брюшины
• После циторедуктивной операции проводится химиотерапия
• Неоадъювантная химиотерапия проводится перед циторедуктивной операцией у пациенток с неоперабельной опухолью:
о Включая массивное поражение лимфатических узлов труднодоступных локализаций (ворота печени, сальниковая сумка, корень брыжейки), обширное вовлечение окружающих органов или наличие распространения на стенки малого таза, либо на IV стадии заболевания
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для дифференцирования доброкачественных и злокачественных объемных образований яичников следует учитывать несколько параметров:
о Морфологическая картина: перегородки, сосочковые разрастания, солидный компонент
о Допплерография: наличие кровотока, локализация и количественные характеристики
о Возраст и гормональный статус
о История развития заболевания
о Дополнительные сведения (например, наличие асцита)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Серозная цистаденома является наиболее вероятным диагнозом при выявлении крупной, анэхогенной, однокамерной кисты у женщины в постменопаузе
ж) Список использованной литературы:
1. Trillsch F et al: Surgical staging and prognosis in serous borderline ovarian tumours (ВОТ): A subanalysis of the AGO ROBOT study. Br J Cancer. ePub, 2015
2. Prat J et al: Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. IntJGynaecolObstet. 124(0:1-5, 2014
3. Alcazar JL et al: Clinical and ultrasound features of type I and type II epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 23(4):680-4, 2013
4. Xie M et al: Application of real-time ultrasound elastography for discrimination of low- and high-grade serous ovarian carcinoma. J Ultrasound Med. 32(2):257-62, 2013
5. Moyle P et al: Radiological staging of ovarian carcinoma. Semin Ultrasound CT MR. 31 (5):388-98, 2010
6. Woodward PJ et al: From the archives of the AFIP: radiologic staging of ovarian carcinoma with pathologic correlation. Radiographics. 24(1):225-46, 2004
7. Wagner BJ et al: From the archives of the AFIP. Ovarian epithelial neoplasms: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 14(6): 1351-74; quiz 1375-6, 1994
