МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования синдрома гиперстимуляции яичников

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
2. Определение:
• Клинический синдром, обычно ассоциированный со стимуляцией овуляции:
о Гиперстимулированные увеличенные яичники
о Повышенная проницаемость сосудов:
- Асцит
- С наличием плеврального выпота или без него

б) Визуализация:

1. УЗИ при синдроме гиперстимуляции яичников:
• Увеличенные с обеих сторон, кистозно-измененные яичники:
о Диаметр больше 5-10 см
о Множественные кисты в яичнике
о Кисты могут быть простые или комплексные, если присутствует геморрагический компонент
• Асцит:
о Может иметь внутреннюю эхогенность вследствие высокого содержания белкового компонента
• Плевральный выпот

Методы обследования синдрома гиперстимуляции яичников
(Слева) УЗИ, В-режим: при детальной оценке гиперстимулированных яичников определяется визуализационная картина «колеса со спицами»: стромальная ткань находится в центре а расширенные фолликулы расположены по периферии.
(Справа) В некоторых случаях на УЗИ в В-режиме увеличенные фолликулы могут содержать эхосигнал в виде сетчатого узора, что указывает на наличие внутреннего кровоизлияния. Обратите внимание, что фолликулы разделены тонкими перегородками, в отличие от толстых сосочковых разрастаний, обычно наблюдаемых при новообразованиях яичника.

2. МРТ при синдроме гиперстимуляции яичников:
• Обычно не требуется для постановки диагноза:
о Чаще всего применяется для того, чтобы отличить гиперстимулированный яичник от новообразования яичника:
- При получении Т2-ВИ простые кисты обычно имеют высокую интенсивность сигнала
- Если киста содержит геморрагический компонент, то при получении Т2-ВИ она может иметь среднюю или низкую интенсивность сигнала
• Типичная визуализационная картина яичников в виде «колеса со спицами»:
о Увеличенные фолликулы, разделенные тонкими перегородками
о Строма яичника, расположенная по центру
• Асцит:
о Может быть простым либо геморрагическим, вследствие забора яйцеклеток или разрыва фолликула

Методы обследования синдрома гиперстимуляции яичников
(Слева) При позднем СГЯ, как правило, имеется имплантация и беременность (калиперами отмечена матка), что и наблюдается у данной пациентки при проведении трансабдоминального УЗИ органов малого таза в продольной плоскости.
(Справа) УЗИ, В-режим: у пациентки с СГЯ наличие анэхогенной жидкости у нижнего края печени отражает повышенную проницаемость листков брюшины с пропотевани-ем жидкой части крови из сосудистого русла.

в) Дифференциальная диагностика синдрома гиперстимуляции яичников:

1. Текалютеиновые кисты:
• Множественные кисты внутри увеличенного яичника
• Не ассоциированы с асцитом, плевральным выпотом или олигурией
• Имеется несколько причин возникновения:
о Многоплодная беременность
о Стимуляция экзогенными гормонами
о Гестационная трофобластическая болезнь
о Триплоидия

2. Лютеиновая гиперреакция:
• Более слабое, вялое течение с соблюдением характерных особенностей СГЯ
• Двустороннее увеличение яичников с множественными текалютеиновыми кистами
• Всегда ассоциирована с беременностью
• Высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови матери:
о Не связан с введением экзогенного ХГЧ
о Может быть ответом на хроническое воздействие повышенных уровней ХГЧ

3. Кистозная опухоль яичников:
• Процесс обычно односторонний
• Серозная цистаденома/цистаденокарцинома
• Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома
• Кистозные герминогенные опухоли

4. Синдром поликистозных яичников:
• Двустороннее увеличение яичников с гиперэхогенной стромой в центре
• Множественные мелкие кистозно-измененные фолликулы («жемчужное ожерелье»)
• Хроническая ановуляция
• Ассоциирован с ожирением и инсулинорезистентностью

5. Гетеротопическая беременность:
• Эхогенная жидкость в брюшной полости
• Объемное образование придатков матки
• Повышенный риск у женщин, перенесших стимуляцию овуляции

Методы обследования синдрома гиперстимуляции яичников
(Слева) При трансабдоминальном УЗИ визуализируется матка, с обеих сторон окруженная «объемными образованиями» придатков матки (обозначены RO и LO), которые являются увеличенными гиперстимулированнымияичниками.
(Справа) Иногда увеличенные яичники визуализируются как солидные, если содержат множественные геморрагические фолликулы (яичники обозначены RO и LO). Часто яичники можно обнаружить в близком расположении к средней линии малого таза, как и показывает УЗИ в В-режиме данной пациентки с гиперстимулированными яичниками.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Гиперергический ответ на стимуляцию овуляции:
о Почти всегда ассоциирован с применением экзогенного гонадотропина
о Множество потенциальных патофизиологических медиаторов:
- Цитокинов
- Факторов роста
• Вероятнее всего ассоциирован с фактором роста эндотелия сосудов (ФРЭС):
о Продуцируется гранулезными клетками яичника
о Уровни ХГЧ и ФРЭС в сыворотке крови коррелируют с тяжестью СГЯ
• Парадоксальная дилатация артерий и снижение периферического сосудистого сопротивления:
о Приводит к компенсаторному высвобождению таких вазоактивных веществ, как:
- Альдостерон
- Антидиуретический гормон
- Норадреналин
- Ренин
о Повышенная проницаемость листков брюшины и плевры:
- Плазма крови, богатая белками, просачивается из сосудистого русла
- Приводит к образованию асцита и плеврального выпота

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Яичники изменены так же, как и при наличии текалютеиновых кист:
о Увеличены с обеих сторон
о Содержат множественные фолликулярные кисты с лютеинизацией клеток внутренней оболочки (теки)
• Присутствует желтое тело:
о Может быть одно или несколько

д) Клинические особенности:

1. Проявления синдрома гиперстимуляции яичников:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в области живота
о Тошнота/рвота/диарея
о Увеличение массы тела
о Олигурия
• Другие признаки/симптомы:
о Увеличение объема живота за счет асцита
о Затруднение дыхания из-за плеврального выпота
о Гипотония
о Нарушение электролитного баланса
о Нарушение функции печени
• Относительная гемоконцентрация из-за пропотевания жидкой части крови в брюшную/плевральную полости:
о Олигурия
о Повышенная свертываемость крови
• Редко ассоциируется с веноокклюзионной болезнью или тромбоэмболическими явлениями:
о Обычно происходит только при тяжелей степени СГЯ

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Обычно встречается у женщин, подвергшихся стимуляции овуляции:
- Чаще часто наблюдается в ответ на введение гонадотропинов для стимуляции овуляции при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
- Реже наблюдается после индукции овуляции кломифеном:
Тяжелые формы синдрома встречаются редко
о СГЯ легкой степени: в 20-33% случаев ЭКО
о СГЯ средней степени: в 3-6% случаев ЭКО
о СГЯ тяжелой степени: в 0,1 -2,0% случаев ЭКО
• Факторы риска:
о Наиболее значимые факторы риска развития синдрома поликистозных яичников
- Может быть связан с увеличением количества фоллику-лов/ооцитов, вырабатываемых при стимуляции
- Олигоменорея сама по себе также является фактором риска
о Увеличение количества фолликулов при проведении ЭКО:
- Высокий или быстро растущий уровень эстрадиола в сыворотке крови пациентки
о Молодой возраст пациентки
о Наличие СГЯ в анамнезе
о Низкое значение индекса массы тела

3. Течение и прогноз:
• Возникает после овуляции:
о Ранний СГЯ возникает в течение пяти дней после забора яйцеклеток:
- Индуцируется введением экзогенного ХГЧ
о Поздний СГЯ происходит по истечении пяти и более дней (5-15 дней) после забора яйцеклеток:
- Индуцируется эндогенным ХГЧ вследствие имплантации и беременности
- Поздний СГЯ всегда ассоциирован с беременностью
• Процесс может купироваться самостоятельно в том случае, если поддерживающая терапия начата на ранних этапах его развития
• Обычно регрессирует более 10-14 дней до тех пор, пока не произойдет имплантация плодного яйца:
о Впоследствии может произойти увеличение уровня эндогенного ХГЧ
о Может продлить течение СГЯ или инициировать развитие поздней формы СГЯ
• Протекает более тяжело у пациенток, которые забеременели
• СГЯ тяжелой степени является потенциальной угрозой для жизни пациентки:
о Ожидаемая летальность составляет 1:45000 женщин с СГЯ

4. Лечение синдрома гиперстимуляции яичников:
• Ни один из известных методов лечения не способен мгновенно остановить процесс развития СГЯ
• Следует избегать травмирования яичников:
о Запрещен половой контакт, вагинальные исследования, интенсивные физические нагрузки
• Консервативная терапия с обязательным наблюдением:
о Возможно амбулаторное наблюдение:
- Частый контроль основных жизненно-важных показателей организма и электролитного баланса
о Поддержание уровня объема циркулирующей крови и диуреза:
- Определение суточного объема мочи
- Ежедневное взвешивание
о При наличии симптомов следует принять во внимание проведение парацентеза или плевральной пункции под контролем УЗИ:
- Последовательные измерения окружности живота
о Профилактический прием антикоагулянтов:
- Применяются из-за относительной гемоконцентрации
• Существуют сторонники активного ведения пациенток для предупреждения развития симптоматики:
о Наиболее часто учитывается при СГЯ средней или тяжелой степени
о Активное введение жидкостей и/или альбумина:
- Использование диуретиков принимается во внимание при достижении достаточного уровня ОЦК
о Преимущества проведения парацентеза под контролем УЗИ:
- Снижение длительности стационарного лечения
- Снижение гемоконцентрации
- Увеличение диуреза
- Исправление нарушений электролитного баланса
• Госпитализация может потребоваться в случае развития тяжелой симптоматики:
о Некупируемая боль
о Неустранимая тошнота/рвота
о Затруднение дыхания
о Подозрение на развитие инфекции/кровоизлияние
• Хирургическое вмешательство требуется лишь в редких случаях, таких как:
о Перекрут ножки яичника
о Разрыв кисты с развитием гемоперитонеума
• При тяжелых случаях заболевания осуществляется частичное удаление яичника

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Избегайте агрессивной трансвагинальной визуализации, поскольку яичники могут быть рыхлыми и уязвимыми
• Для постановки диагноза сопоставляйте визуализационную картину яичников с историей развития заболевания

ж) Список использованной литературы:
1. Mathur RS et al: British fertility society policy and practice committee: prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Fertil (Camb). 17(4):257-68, 2014
2. Nastri CO et al: Ovarian hyperstimulation syndrome: physiopathology, staging, prediction and prevention. Ultrasound Obstet Gynecol. ePub, 2014
3. Thornton KG et al: Ovarian Hyperstimulation Syndrome and Arterial Stroke. Stroke. ePub, 2014
4. Baron KT et al: Emergent complications of assisted reproduction: expecting the unexpected. Radiographics. 33(1):229-44, 2013
5. Tan BK et al: Management of ovarian hyperstimulation syndrome guidelines. Produced on behalf of the BFS Policy and Practice Committee. Hum Fertil (Camb). 16(3):160-1, 2013
6. Kumar P et al: Ovarian hyperstimulation syndrome. J Hum Reprod Sci. 4(2)70-5,2011
7. Nastri CO et al: Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology and prevention. J Assist Reprod Genet. 27(2-3):121-8, 2010
8. Zivl E et al: Ovarian hyperstimulation syndrome: definition, incidence, and classification. Semin Reprod Med. 28(6):441-7, 2010
9. Bartkova A et al: Acute ischaemic stroke in pregnancy: a severe complication of ovarian hyperstimulation syndrome. Neurol Sci. 29(6):463-6, 2008
10. Kim IY et al: Ovarian hyperstimulation syndrome. US and CT appearances. Clin Imaging. 21 (4):284-6, 1997

- Также рекомендуем "УЗИ при серозной цистаденоме и цистаденокарциноме яичника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.