1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о МРТ: Периферическая зона (ПЗ): при Т2-темный очаг с ограниченной диффузией; центральная зона: признак «растертого угля» на Т2-ВИ
• Локализация:
о ПфЗ: 70-80%; переходная зона (ПЗ): 20-25%; центральная зона (ЦЗ): 1-5%
• Прицельная биопсия под МРТ контролем и сочетанным МРТ-УЗИ контролем в перспективе улучшает выявление рака предстательной железы высокого риска, однако снижает вероятность обнаружения рака низкого риска по сравнению со стандартной биопсией
2. УЗИ при раке предстателььной железы:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) — метод выбора при выполнении прицельной биопсии для верификации РПЖ, но дает плохие результаты при выявлении и стадировании рака; также используется для УЗ контроля при местной терапии:
- Биопсия под ТРУЗ контролем рассматривается как «слепая» или «неприцельная», поскольку она обычно не нацелена на конкретный очаг
о Классический РПЖ представляет собой гипоэхогенный очаг в ПфЗ; опухоли центральной зоны трудно обнаружить вследствие неоднородности при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ):
- В настоящее время, в связи с более ранним выявлением рака с помощью ПСА, исследования показали, что гипоэхогенные очаги не являются патогномоничными для рака, как считалось ранее
- РПЖ может быть гипоэхогенным (60-70%), изоэхогенным/невидимым (30-40%), редко гиперэхогенным с/без асимметричного выпячивания капсулы или неровности контуров
- Вероятность, что гипоэхогенный очаг является РПЖ, составляет 17-57%
• Цветовая допплерография:
о РПЖ может быть гиперваскулярным; однако отсутствие васкуляризации не исключает Cr, а другие доброкачественные заболевания (например, простатит) также могут быть гиперваскулярными
• Энергетическая допплерография:
о Не имеет преимуществ перед цветовой допплерографией
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе визуализируется гипоэхогенный очаг в левой ПфЗ с выбуханием капсулы и узлами, прорастающими в прилежащую жировую клетчатку и левый сосудисто-нервный пучок (СНП). В правой ПфЗ визуализируется более мелкий очаг.
(Правый) При цветовой допплерографии соответствующей области в образовании левой ПфЗ визуализируется локальная гиперваскуляризация. Очаг в правой ПфЗ имеет умеренную васкуляризацию При простатэктомии подтвержден мультифокальный РПЖ (аденокарцинома 5+5 по Глисону) с левосторонним экстрапростатическим распространением и лимфогематогенной и периневральной инвазией.
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе визуализируются гипоэхо-генные новообразования в правой и левой ПфЗ, прорас тающие кверху в семенные пузырьки (СП) и основание мочевого пузыря с левосторонним выбуханием капсулы и неровностью контуров.
(Правый) На поперечном ТРУЗ срезе на немного более высоком уровне (основания и семенных пузырьков) визуализируется гиперваскуляризация в соответствующих гипоэхогенных очагах правой и левой ПфЗ и СП. Двусторонняя инвазия в СП была подтверждена при простатэктомии. СП инвазия (стадия Т3В) корреллирует с повышенным риском рецидива после лечения.
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе визуализируется локализованная гипоэхогенная область в левой ПфЗ с небольшим выпячиванием контура.
(Правый) При цветовой допплерографии на том же уровне визуализируется гиперваскуляризация в этой области. При гистологическом исследовании после прицельной биопсии был диагностирован локализованный простатит.
3. КТ при раке предстателььной железы:
• Неточный метод выявления рака предстательной железы
• Glazer и соавт. выявили, что опухолевидное контрастирование ПфЗ позволяет заподозрить низкодифференцированный рак (≥Глисон 4 + 3)
• Оценить местное/отдаленное распространение только у пациентов с опухолями среднего и высокого риска:
о Клиническая стадия >Т2b или 3 (по разным классификациям), Глисон >8, ПСА> 10 или 20, или вероятность поражения лимфатических узлов > 20% (на основе номограмм)
4. МРТ при раке предстателььной железы:
• МРТ-наиболее чувствительный метод диагностики рака предстательной железы и установки стадии по Системе Отчетности и Данных Визуализации Предстательной Железы (PI-RADS) от 1 до 5
• Рак предстательной железы лучше всего визуализируется на Т2-ВИ и ДВИ:
о Атипичный низкоинтенсивный сигнал на Т2ВИ при высокоинтенсивном сигнале от ПфЗ в норме, с соответствующим снижением диффузии:
- Дифференцирование темных очагов при Т2 в ПфЗ: кровоизлияние, при биопсии, изменения при гормональной терапии, простатит, атрофия, фиброз
о Признак «растертого угля» в ПЗ: локализованный, однородный очаге низкоинтенсивным сигналом и нечеткими контурами вТ2-режиме
• Т1-ВИ: до введения контраста: исключить кровоизлияние после биопсии; в контрастную фазу: участок гиперваскуляризации, соответствующий очагу, выявленному на Т2/ДВИ
• МРТ используется для стадирования:
о Т-стадии: в пределах органа (<Т2) или распространение за пределы железы (>ТЗ); признаки экстрапростатического распространения: выступающий контур предстательной железы, неровные или нечеткие границы, стирание прямокишечно-предстательного угла, асимметрия или инвазия в сосудисто-нервный пучок, семенной пузырек или стенку мочевого пузыря
о Вовлечение тазовых и забрюшинных лимфатических узлов
о Остеобластические метастазы: низкоинтенсивный сигнал как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ
• Постбиопсийные изменения (например, кровоизлияние, воспаление) могут затруднить интерпретацию МР томограмм предстательной железы при постановке стадии; интервал между биопсией и проведением МРТ с целью установления стадии должен составлять не менее 6 недель
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Сканирование костей с Тс-99m МДФ является стандартным методом диагностики костных метастазов: чувствительность 62-89%, специфичность 57%; отражает реакцию остеобластов в компактном веществе кости, не выявляет раннего поражения костного мозга
о Следует выполнять только пациентам с опухолью высокого риска или симптомами поражения костей: клиническая стадия ≥Т2с или 3 (разные классификации), Глисон ≥8, ПСА>10 или 20 или симптомы поражения костей
о ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная КТ) с Тс-99m МДФ обладает большей чувствительностью (92%) и специфичностью (82%)
• ПЭТ-КТ:
о Основная роль ПЭТ-КТ заключается в начальном установлении стадии и оценке биохимических рецидивов заболевания; не используется в диагностике или постановке Т-стадии
о ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ: ограниченное применение вследствие относительно низкого метаболизма глюкозы при большинстве типов РПЖ
о ПЭТ-КТ с 18F-фторидом натрия (NaF): для выявления костных метастазов; более высокая диагностическая точность, однако, возможно, более дорогой метод, чем сцинтиграфия + ОФЭКТ
о ПЭТ-КТ с 11С-холином: ограниченная доступность, требует наличия циклотрона в клинике; возможность выявления опухоли в неувеличенных лимфоузлах и раннего вовлечения костного мозга; применяется при подозрении на рецидив заболевания
6. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о МРТ-наиболее чувствительный метод диагностики рака предстательной железы и установления стадии
о ТРУЗ-метод выбора при биопсии предстательной железы
(Левый) При Т2-режиме в переходной зоне (ПЗ) с признаками железистой и стромальной гиперплазии визуализируется неоднородный сигнал. На Т2-ВИ в передней ПЗ визуализируется гомогенное низкоинтенсивное образование с нечеткими контурами, согласующееся с признаком «растертого угля». Обратите внимание на узел ДГПЖ с гладкими темными краями и однородно гиперинтенсивную ПЗ в Т2-режиме, а также сосудисто-нервные пучки.
(Правый) Локализованный гомогенный очаг с нечеткими контурами и низкоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ соответствует локальной гиперваскуляризации на цветовой карте.
(Левый) Локализованный очаг с нечеткими контурами и низкоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ и гиперваскуляризацией в переднем отделе ПЗ с ограниченной диффузией.
(Правый) На соответствующей ИКД карте визуализируется низкоинтенсивный сигнал. При прицельной биопсии этого очага под сочетанным МР-УЗИ контролем верифицирована аденокарцинома 4+4 по Глисону.
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе в левой ПЗ визуализируется мелкий округлый гипоэхогенный очаг. При прицельной биопсии этого очага под сочетанным МР-УЗИ контролем верифицирована доброкачественная ткань. Имеются распространенные кальцинаты в ПфЗ.
(Правый) На поперечном ТРУЗ срезе у другого пациента в левой ПЗ визуализируется более крупное гипоэхогенное образование (выделено красным). При гистологическом исследовании после прицельной биопсии под сочетанным МР-УЗИ контролем верифицирована аденокарцинома 4+5 по Глисону
в) Дифференциальная диагностика рака предстательной железы:
1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы:
• Гиперплазия ПЗ и периуретральных желез; гетерогенное, узловое увеличение железы ± кистозная дегенерация, кальцинаты
2. Простатит:
• Острый и хронический простатит может имитировать рак предстательной железы
• ПфЗ: может вызывать ↓ сигнал на Т2ВИ и карте измеряемого коэффициента диффузии (ИКД); также может быть гиперваскулярной
3. Атрофия:
• В норме при старении или хроническом воспалении
• Обычно клиновидные очаги ↓ Т2 сигнала и умеренно ↓ ИКД на картах указывают на потерю железистой ткани (однако обычно сигнал не такой низкий, как при раке)
4. Фиброз:
• Может развиваться в исходе воспалительного процесса, при визуализации имеет клиновидную или лентовидную форму с низкоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ
5. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН):
• Дисплазия эпителиального слоя предстательной железы
• Тактика ведения низкодифференцированной ПИН является спорной; диагноз РПЖ при повторной биопсии аналогичен таковому у мужчин, у которых при исходной биопсии изменения не выявлены
6. Атипия (или атипическая мелкоацинарная пролиферация [АМАП]):
• Описательный термин: когда результаты тонкоигольной биопсии, очень подозрительны на РПЖ, но не удовлетворяют критериям РПЖ
• При других отрицательных показателях требуется повторная биопсия в динамике, так как примерно у 40% мужчин с атипией при повторной биопсии будет диагностирован РПЖ
(Левый) На поперечном трансректальном УЗ срезе среднего отдела предстательной железы визуализируется едва различимый ограниченный гипоэхогенный очаг в правой ПфЗ. Кальцинированные амилоидные тельца с акустическим затенением по краю хирургической капсулы указывают на границу между центральной зоной и ПфЗ. Правый сосудисто-нервный пучок не изменен.
(Правый) На соответствующем УЗ срезе с цветовой допплерографией в гипоэхоген-ном очаге правой ПфЗ визуализируется локальная гиперваскуляризация При прицельной биопсии этого участка верифицирована аденокарцинома 3+3 по Глисону
(Левый) На аксиальном КТ срезе с контрастированием визуализируется крупное новообразование, неоднородно накапливающее контраст, с очагами некроза. Мочевой пузырь отделен, а прямая и сигмовидная кишка смещены опухолью в латеральном направлении. При гистологическом исследовании верифицирована веретеноклеточная синовиальная саркома.
(Правый) На поперечном трансректальном УЗ срезе в левой ПЗ визуализируется локализованное гипоэхогенное образование (частично выделено желтой пунктирной линией). Разметка соответствует ходу иглы при биопсии. При гистологическом исследовании после биопсии под МР-УЗИ контролем верифицирована аденокарцинома 4+4 по Глисону
(Левый) На аксиальном Т3 МР срезе визуализируется увеличенная предстательная железа, в левой ПфЗ которой расположен очаг с нечеткими контурами и экстрапростратическим распространением, прорастающий в левый СНП. Обратите внимание на гиперплазированную переходную зону, сдавливающую ПфЗ, и сигнал неоднородной интенсивности от костного мозга со значительно гипоинтенсивной правой вертлужной впадиной, что соответствует распространенным костным метастазам (подтвержденным позднее при сцинтиграфии костей).
(Правый) На фронтальном Т2-МР срезе у этого же пациента визуализируется образование в левой ПфЗ с экстра простатическим распространением в левую мышцу, поднимающую задний проход; рак предстательной железы 3-й стадии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна: вклад вносят возраст, гормоны, окружающая среда и генетические факторы
• Наиболее распространенная некожная злокачественная опухоль в западном мире, вторая по распространенности причина смерти от рака среди мужчин
2. Стадирование, степени и классификации рака предстательной железы:
• Стадирование на основе TNM-классификации, уровня ПСА в момент постановки диагноза и шкалы Глисона
• Оценка по шкале Глисона: два параметра; первый - преобладающее гистологическое строение [в первом биоптате]; второй-гистологическая картина во втором биоптате; каждое значение варьирует от 1 до 5 (от наименее до наиболее злокачественного)
• Т-классификация:
о Т1: клинически локализованная (опухоль не пальпируется при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ))
о Т2: опухоль ограничена предстательной железой
о Т3: местное распространение за пределы капсулы предстательной железы
о Т4: Несмещаемая опухоль или опухоль, прорастающая в соседние структуры (кроме семенных пузырьков): наружный сфинктер уретры, прямую кишку, мочевой пузырь, мышцы, поднимающие задний проход и/или стенку малого таза
• N-классификация: N0: метастазы в [региональных] лимфоузлах отсутствуют, N1: имеются метастазы в региональных лимфоузлах
• М-классификация: МО: отсутствуют отдаленные метастазы, М1: метастазы в нерегиональных лимфатических узлах, костях или другой локализации
1. Проявления рака предстательной железы:
• Основные симптомы:
о Ранние стадии: бессимптомное течение, повышенный уровень ПСА при скрининге
о Поздние: нарушения мочеиспускания, гематоспермия, гематурия, боль/дискомфорт в области таза, недержание мочи, эректильная дисфункция, боли в костях, в редких случаях -прямокишечная непроходимость
о В целом, большинство специалистов согласны с необходимостью выполнения биопсии предстательной железы под ТРУЗ контролем при изменениях во время ректального исследования или повышении ПСА (>4,0 нг/мл):
- Осложнения тонкоигольной биопсии под ТРУЗ контролем: сепсис (1 -4%), гематурия (чаще всего), ректальное кровотечение, вазовагальный криз, гематоспермия
• Диагностика: патологоанатомическое исследование
• Современные методы выявления рака предстательной железы: ПРИ, уровень ПСА в сыворотке крови, биопсия под ТРУЗ контролем ± МРТ
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст при постановке диагноза - 66 лет, редко <40 лет
• Этническая принадлежность:
о Афроамериканцы > не испаноговорящие европейцы > азиаты и латиноамериканцы
3. Эпидемиология:
о Гетерогенное заболевание, и большинство мужчин с раком предстательной железы (РПЖ) в конечном итоге умирают от других причин
4. Течение и прогноз:
• Пятилетняя относительная выживаемость:
о Локализованный в предстательной железе (стадии I и II по AJCC): почти 100%
о Региональное поражение (III и IV стадии по AJCC без отдаленных метастазов): почти 100%
о Отдаленные метастазы (другие типы рака IV стадии по AJCC = поздние стадии): 28%
• Несмотря на большие объем опухоли и значения ПСА при диагностике, рак ПЗ реже сопровождается инвазией в семенные пузырьки, экстрапростатическим и лимфо- и гематогенным распространением
5. Лечение рака предстательной железы:
• Сложная тактика ведения вследствие трудности точного стадирования и прогноза скорости прогрессирования заболевания
• Разновидности лечения: динамическое наблюдение, таргетированная местная терапия, радикальная простатэктомия, различные формы лучевой терапии, гормональная терапия, химиотерапия, комбинированное лечение
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Классическое описание гипоэхогенного очага предстательной железы при РПЖ имеет меньшую ценность в эпоху ПСА, когда рак диагностируют на ранних стадиях; более 30-40% РПЖ не визуализируются при ТРУЗИ
е) Список использованной литературы:
1. Trabulsi EJ et al: Enhanced transrectal ultrasound modalities in the diagnosis of prostate cancer. Urology. 76(51:1025-33, 2010
2. Trabulsi E, Halpern E, Gomella L. Ultrasonography and Biopsy of the Prostate. In Campbell-Walsh Urology (10th ed., pp. 2735-2747). Philadelphia:Saunders.
3. Harvey Q et al: Applications of transrectal ultrasound in prostate cancer. Br J Radiol. 85 Spec No 153-17, 2012
4. Onur R et al: Contemporary impact of transrectal ultrasound lesions for prostate cancer detection. J Urol. 172(2):512-4,2004
5. Wollin DA et al: Guideline of Guidelines: Prostate Cancer Imaging. BJU Int. ePub, 2015
6. Bouchelouche К et al: Advances in imaging modalities in prostate cancer. Curr Opin Oncol. ePub, 2015
