МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования рака предстательной железы

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Рак предстательной железы (РПЖ)
2. Синоним:
• Аденокарцинома предстательной железы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о МРТ: Периферическая зона (ПЗ): при Т2-темный очаг с ограниченной диффузией; центральная зона: признак «растертого угля» на Т2-ВИ
• Локализация:
о ПфЗ: 70-80%; переходная зона (ПЗ): 20-25%; центральная зона (ЦЗ): 1-5%
• Прицельная биопсия под МРТ контролем и сочетанным МРТ-УЗИ контролем в перспективе улучшает выявление рака предстательной железы высокого риска, однако снижает вероятность обнаружения рака низкого риска по сравнению со стандартной биопсией

2. УЗИ при раке предстателььной железы:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) — метод выбора при выполнении прицельной биопсии для верификации РПЖ, но дает плохие результаты при выявлении и стадировании рака; также используется для УЗ контроля при местной терапии:
- Биопсия под ТРУЗ контролем рассматривается как «слепая» или «неприцельная», поскольку она обычно не нацелена на конкретный очаг
о Классический РПЖ представляет собой гипоэхогенный очаг в ПфЗ; опухоли центральной зоны трудно обнаружить вследствие неоднородности при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ):
- В настоящее время, в связи с более ранним выявлением рака с помощью ПСА, исследования показали, что гипоэхогенные очаги не являются патогномоничными для рака, как считалось ранее
- РПЖ может быть гипоэхогенным (60-70%), изоэхогенным/невидимым (30-40%), редко гиперэхогенным с/без асимметричного выпячивания капсулы или неровности контуров
- Вероятность, что гипоэхогенный очаг является РПЖ, составляет 17-57%
• Цветовая допплерография:
о РПЖ может быть гиперваскулярным; однако отсутствие васкуляризации не исключает Cr, а другие доброкачественные заболевания (например, простатит) также могут быть гиперваскулярными
• Энергетическая допплерография:
о Не имеет преимуществ перед цветовой допплерографией

УЗИ при раке предстательной железы
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе визуализируется гипоэхогенный очаг в левой ПфЗ с выбуханием капсулы и узлами, прорастающими в прилежащую жировую клетчатку и левый сосудисто-нервный пучок (СНП). В правой ПфЗ визуализируется более мелкий очаг.
(Правый) При цветовой допплерографии соответствующей области в образовании левой ПфЗ визуализируется локальная гиперваскуляризация. Очаг в правой ПфЗ имеет умеренную васкуляризацию При простатэктомии подтвержден мультифокальный РПЖ (аденокарцинома 5+5 по Глисону) с левосторонним экстрапростатическим распространением и лимфогематогенной и периневральной инвазией.
УЗИ при раке предстательной железы
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе визуализируются гипоэхо-генные новообразования в правой и левой ПфЗ, прорас тающие кверху в семенные пузырьки (СП) и основание мочевого пузыря с левосторонним выбуханием капсулы и неровностью контуров.
(Правый) На поперечном ТРУЗ срезе на немного более высоком уровне (основания и семенных пузырьков) визуализируется гиперваскуляризация в соответствующих гипоэхогенных очагах правой и левой ПфЗ и СП. Двусторонняя инвазия в СП была подтверждена при простатэктомии. СП инвазия (стадия Т3В) корреллирует с повышенным риском рецидива после лечения.
УЗИ при раке предстательной железы
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе визуализируется локализованная гипоэхогенная область в левой ПфЗ с небольшим выпячиванием контура.
(Правый) При цветовой допплерографии на том же уровне визуализируется гиперваскуляризация в этой области. При гистологическом исследовании после прицельной биопсии был диагностирован локализованный простатит.

3. КТ при раке предстателььной железы:
• Неточный метод выявления рака предстательной железы
• Glazer и соавт. выявили, что опухолевидное контрастирование ПфЗ позволяет заподозрить низкодифференцированный рак (≥Глисон 4 + 3)
• Оценить местное/отдаленное распространение только у пациентов с опухолями среднего и высокого риска:
о Клиническая стадия >Т2b или 3 (по разным классификациям), Глисон >8, ПСА> 10 или 20, или вероятность поражения лимфатических узлов > 20% (на основе номограмм)

4. МРТ при раке предстателььной железы:
• МРТ-наиболее чувствительный метод диагностики рака предстательной железы и установки стадии по Системе Отчетности и Данных Визуализации Предстательной Железы (PI-RADS) от 1 до 5
• Рак предстательной железы лучше всего визуализируется на Т2-ВИ и ДВИ:
о Атипичный низкоинтенсивный сигнал на Т2ВИ при высокоинтенсивном сигнале от ПфЗ в норме, с соответствующим снижением диффузии:
- Дифференцирование темных очагов при Т2 в ПфЗ: кровоизлияние, при биопсии, изменения при гормональной терапии, простатит, атрофия, фиброз
о Признак «растертого угля» в ПЗ: локализованный, однородный очаге низкоинтенсивным сигналом и нечеткими контурами вТ2-режиме
• Т1-ВИ: до введения контраста: исключить кровоизлияние после биопсии; в контрастную фазу: участок гиперваскуляризации, соответствующий очагу, выявленному на Т2/ДВИ
• МРТ используется для стадирования:
о Т-стадии: в пределах органа (<Т2) или распространение за пределы железы (>ТЗ); признаки экстрапростатического распространения: выступающий контур предстательной железы, неровные или нечеткие границы, стирание прямокишечно-предстательного угла, асимметрия или инвазия в сосудисто-нервный пучок, семенной пузырек или стенку мочевого пузыря
о Вовлечение тазовых и забрюшинных лимфатических узлов
о Остеобластические метастазы: низкоинтенсивный сигнал как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ
• Постбиопсийные изменения (например, кровоизлияние, воспаление) могут затруднить интерпретацию МР томограмм предстательной железы при постановке стадии; интервал между биопсией и проведением МРТ с целью установления стадии должен составлять не менее 6 недель

5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Сканирование костей с Тс-99m МДФ является стандартным методом диагностики костных метастазов: чувствительность 62-89%, специфичность 57%; отражает реакцию остеобластов в компактном веществе кости, не выявляет раннего поражения костного мозга
о Следует выполнять только пациентам с опухолью высокого риска или симптомами поражения костей: клиническая стадия ≥Т2с или 3 (разные классификации), Глисон ≥8, ПСА>10 или 20 или симптомы поражения костей
о ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная КТ) с Тс-99m МДФ обладает большей чувствительностью (92%) и специфичностью (82%)
• ПЭТ-КТ:
о Основная роль ПЭТ-КТ заключается в начальном установлении стадии и оценке биохимических рецидивов заболевания; не используется в диагностике или постановке Т-стадии
о ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ: ограниченное применение вследствие относительно низкого метаболизма глюкозы при большинстве типов РПЖ
о ПЭТ-КТ с 18F-фторидом натрия (NaF): для выявления костных метастазов; более высокая диагностическая точность, однако, возможно, более дорогой метод, чем сцинтиграфия + ОФЭКТ
о ПЭТ-КТ с 11С-холином: ограниченная доступность, требует наличия циклотрона в клинике; возможность выявления опухоли в неувеличенных лимфоузлах и раннего вовлечения костного мозга; применяется при подозрении на рецидив заболевания

6. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о МРТ-наиболее чувствительный метод диагностики рака предстательной железы и установления стадии
о ТРУЗ-метод выбора при биопсии предстательной железы

МРТ при раке предстательной железы
(Левый) При Т2-режиме в переходной зоне (ПЗ) с признаками железистой и стромальной гиперплазии визуализируется неоднородный сигнал. На Т2-ВИ в передней ПЗ визуализируется гомогенное низкоинтенсивное образование с нечеткими контурами, согласующееся с признаком «растертого угля». Обратите внимание на узел ДГПЖ с гладкими темными краями и однородно гиперинтенсивную ПЗ в Т2-режиме, а также сосудисто-нервные пучки.
(Правый) Локализованный гомогенный очаг с нечеткими контурами и низкоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ соответствует локальной гиперваскуляризации на цветовой карте.
МРТ при раке предстательной железы
(Левый) Локализованный очаг с нечеткими контурами и низкоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ и гиперваскуляризацией в переднем отделе ПЗ с ограниченной диффузией.
(Правый) На соответствующей ИКД карте визуализируется низкоинтенсивный сигнал. При прицельной биопсии этого очага под сочетанным МР-УЗИ контролем верифицирована аденокарцинома 4+4 по Глисону.
УЗИ при раке предстательной железы
(Левый) На поперечном ТРУЗ срезе в левой ПЗ визуализируется мелкий округлый гипоэхогенный очаг. При прицельной биопсии этого очага под сочетанным МР-УЗИ контролем верифицирована доброкачественная ткань. Имеются распространенные кальцинаты в ПфЗ.
(Правый) На поперечном ТРУЗ срезе у другого пациента в левой ПЗ визуализируется более крупное гипоэхогенное образование (выделено красным). При гистологическом исследовании после прицельной биопсии под сочетанным МР-УЗИ контролем верифицирована аденокарцинома 4+5 по Глисону

в) Дифференциальная диагностика рака предстательной железы:

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы:
• Гиперплазия ПЗ и периуретральных желез; гетерогенное, узловое увеличение железы ± кистозная дегенерация, кальцинаты

2. Простатит:
• Острый и хронический простатит может имитировать рак предстательной железы
• ПфЗ: может вызывать ↓ сигнал на Т2ВИ и карте измеряемого коэффициента диффузии (ИКД); также может быть гиперваскулярной

3. Атрофия:
• В норме при старении или хроническом воспалении
• Обычно клиновидные очаги ↓ Т2 сигнала и умеренно ↓ ИКД на картах указывают на потерю железистой ткани (однако обычно сигнал не такой низкий, как при раке)

4. Фиброз:
• Может развиваться в исходе воспалительного процесса, при визуализации имеет клиновидную или лентовидную форму с низкоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ

5. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН):
• Дисплазия эпителиального слоя предстательной железы
• Тактика ведения низкодифференцированной ПИН является спорной; диагноз РПЖ при повторной биопсии аналогичен таковому у мужчин, у которых при исходной биопсии изменения не выявлены

6. Атипия (или атипическая мелкоацинарная пролиферация [АМАП]):
• Описательный термин: когда результаты тонкоигольной биопсии, очень подозрительны на РПЖ, но не удовлетворяют критериям РПЖ
• При других отрицательных показателях требуется повторная биопсия в динамике, так как примерно у 40% мужчин с атипией при повторной биопсии будет диагностирован РПЖ

УЗИ при раке предстательной железы
(Левый) На поперечном трансректальном УЗ срезе среднего отдела предстательной железы визуализируется едва различимый ограниченный гипоэхогенный очаг в правой ПфЗ. Кальцинированные амилоидные тельца с акустическим затенением по краю хирургической капсулы указывают на границу между центральной зоной и ПфЗ. Правый сосудисто-нервный пучок не изменен.
(Правый) На соответствующем УЗ срезе с цветовой допплерографией в гипоэхоген-ном очаге правой ПфЗ визуализируется локальная гиперваскуляризация При прицельной биопсии этого участка верифицирована аденокарцинома 3+3 по Глисону
УЗИ при раке предстательной железы
(Левый) На аксиальном КТ срезе с контрастированием визуализируется крупное новообразование, неоднородно накапливающее контраст, с очагами некроза. Мочевой пузырь отделен, а прямая и сигмовидная кишка смещены опухолью в латеральном направлении. При гистологическом исследовании верифицирована веретеноклеточная синовиальная саркома.
(Правый) На поперечном трансректальном УЗ срезе в левой ПЗ визуализируется локализованное гипоэхогенное образование (частично выделено желтой пунктирной линией). Разметка соответствует ходу иглы при биопсии. При гистологическом исследовании после биопсии под МР-УЗИ контролем верифицирована аденокарцинома 4+4 по Глисону
МРТ при раке предстательной железы
(Левый) На аксиальном Т3 МР срезе визуализируется увеличенная предстательная железа, в левой ПфЗ которой расположен очаг с нечеткими контурами и экстрапростратическим распространением, прорастающий в левый СНП. Обратите внимание на гиперплазированную переходную зону, сдавливающую ПфЗ, и сигнал неоднородной интенсивности от костного мозга со значительно гипоинтенсивной правой вертлужной впадиной, что соответствует распространенным костным метастазам (подтвержденным позднее при сцинтиграфии костей).
(Правый) На фронтальном Т2-МР срезе у этого же пациента визуализируется образование в левой ПфЗ с экстра простатическим распространением в левую мышцу, поднимающую задний проход; рак предстательной железы 3-й стадии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна: вклад вносят возраст, гормоны, окружающая среда и генетические факторы
• Наиболее распространенная некожная злокачественная опухоль в западном мире, вторая по распространенности причина смерти от рака среди мужчин

2. Стадирование, степени и классификации рака предстательной железы:
• Стадирование на основе TNM-классификации, уровня ПСА в момент постановки диагноза и шкалы Глисона
• Оценка по шкале Глисона: два параметра; первый - преобладающее гистологическое строение [в первом биоптате]; второй-гистологическая картина во втором биоптате; каждое значение варьирует от 1 до 5 (от наименее до наиболее злокачественного)
• Т-классификация:
о Т1: клинически локализованная (опухоль не пальпируется при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ))
о Т2: опухоль ограничена предстательной железой
о Т3: местное распространение за пределы капсулы предстательной железы
о Т4: Несмещаемая опухоль или опухоль, прорастающая в соседние структуры (кроме семенных пузырьков): наружный сфинктер уретры, прямую кишку, мочевой пузырь, мышцы, поднимающие задний проход и/или стенку малого таза
• N-классификация: N0: метастазы в [региональных] лимфоузлах отсутствуют, N1: имеются метастазы в региональных лимфоузлах
• М-классификация: МО: отсутствуют отдаленные метастазы, М1: метастазы в нерегиональных лимфатических узлах, костях или другой локализации

3. Микроскопия:
• 95% опухолей-ацинарная аденокарцинома

г) Клинические особенности:

1. Проявления рака предстательной железы:
• Основные симптомы:
о Ранние стадии: бессимптомное течение, повышенный уровень ПСА при скрининге
о Поздние: нарушения мочеиспускания, гематоспермия, гематурия, боль/дискомфорт в области таза, недержание мочи, эректильная дисфункция, боли в костях, в редких случаях -прямокишечная непроходимость
о В целом, большинство специалистов согласны с необходимостью выполнения биопсии предстательной железы под ТРУЗ контролем при изменениях во время ректального исследования или повышении ПСА (>4,0 нг/мл):
- Осложнения тонкоигольной биопсии под ТРУЗ контролем: сепсис (1 -4%), гематурия (чаще всего), ректальное кровотечение, вазовагальный криз, гематоспермия
• Диагностика: патологоанатомическое исследование
• Современные методы выявления рака предстательной железы: ПРИ, уровень ПСА в сыворотке крови, биопсия под ТРУЗ контролем ± МРТ

2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст при постановке диагноза - 66 лет, редко <40 лет
• Этническая принадлежность:
о Афроамериканцы > не испаноговорящие европейцы > азиаты и латиноамериканцы

3. Эпидемиология:
о Гетерогенное заболевание, и большинство мужчин с раком предстательной железы (РПЖ) в конечном итоге умирают от других причин

4. Течение и прогноз:
• Пятилетняя относительная выживаемость:
о Локализованный в предстательной железе (стадии I и II по AJCC): почти 100%
о Региональное поражение (III и IV стадии по AJCC без отдаленных метастазов): почти 100%
о Отдаленные метастазы (другие типы рака IV стадии по AJCC = поздние стадии): 28%
• Несмотря на большие объем опухоли и значения ПСА при диагностике, рак ПЗ реже сопровождается инвазией в семенные пузырьки, экстрапростатическим и лимфо- и гематогенным распространением

5. Лечение рака предстательной железы:
• Сложная тактика ведения вследствие трудности точного стадирования и прогноза скорости прогрессирования заболевания
• Разновидности лечения: динамическое наблюдение, таргетированная местная терапия, радикальная простатэктомия, различные формы лучевой терапии, гормональная терапия, химиотерапия, комбинированное лечение

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Классическое описание гипоэхогенного очага предстательной железы при РПЖ имеет меньшую ценность в эпоху ПСА, когда рак диагностируют на ранних стадиях; более 30-40% РПЖ не визуализируются при ТРУЗИ

е) Список использованной литературы:
1. Trabulsi EJ et al: Enhanced transrectal ultrasound modalities in the diagnosis of prostate cancer. Urology. 76(51:1025-33, 2010
2. Trabulsi E, Halpern E, Gomella L. Ultrasonography and Biopsy of the Prostate. In Campbell-Walsh Urology (10th ed., pp. 2735-2747). Philadelphia:Saunders.
3. Harvey Q et al: Applications of transrectal ultrasound in prostate cancer. Br J Radiol. 85 Spec No 153-17, 2012
4. Onur R et al: Contemporary impact of transrectal ultrasound lesions for prostate cancer detection. J Urol. 172(2):512-4,2004
5. Wollin DA et al: Guideline of Guidelines: Prostate Cancer Imaging. BJU Int. ePub, 2015
6. Bouchelouche К et al: Advances in imaging modalities in prostate cancer. Curr Opin Oncol. ePub, 2015

- Также рекомендуем "УЗИ при раке мочевого пузыря"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.