а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

2. Синонимы:
• Простатизм; железистая и стромальная гиперплазия
• Гиперплазия является корректным термином, поскольку ДГПЖ характеризуется увеличением числа эпителиальных клеток стромы в периуретральной зоне предстательной железы (в отличие от гипертрофии-увеличения размеров клеток)

3. Определения:
• ДГПЖ-гистопатологический термин, обозначающий пролиферацию гладких мышц и эпителиальных клеток в ПЗ и периуретральных железах
• Термин «простатизм» исторически применялся почти ко всем нарушениям мочеиспускания у пожилых мужчин:
о Термин рассматривает предстательную железу в качестве причины заболевания, хотя она может таковой не являться (например, при неврологических нарушениях)
• Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) обозначают нарушения мочеиспускания у любого пациента, независимо от возраста или пола; не специфичны для отдельных заболеваний:
о СНМП задержки: частые, императивные позывы, никтурия
о СНМП опорожнения: затруднение начала мочеиспускания, усилие при мочеиспускании, слабая струя, переменный или прерывистый поток, капельное отделение мочи, ощущение неполного опорожнения
• ДУПЖ: доброкачественное увеличение предстательной железы: обычно предварительный диагноз, основанный на размере предстательной железы
• ДОПЖ: доброкачественная обструкция предстательной железы: увеличенная железа с обструкцией, верифицированной при исследовании уродинамики
• СИВО: Синдром инфравезикальной обструкции: общий термин для любых причин инфравезикальной обструкции, включая ДОПЖ

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Увеличенная предстательная железа с узлами в переходной и/или периуретральной зонах
• Размер:
о В норме - размером с грецкий орех или мяч для гольфа, 20-30 г
о Может достигать 500 г
• Морфология:
о Инвертированная коническая форма с основанием в уретровезикальном сегменте и вершиной в мочеполовой диафрагме
о Ранее использовалось дольчатое строение, однако отдельных долей не существует:
- В настоящее время используется только в контексте ДГПЖ → увеличение латеральной или срединной долей
- Заменено зональной анатомией, имеющей морфологическое, функциональное и патологическое значение
о Предстательная железа разделена на железистые зоны и одну стромальную зону (передняя фиброзно-мышечная строма):
- Периферическая зона (ПфЗ): в норме около 70% железистого отдела предстательной железы:
Расположена от основания до вершины по заднелатеральной поверхности и окружает дистальный отдел уретры
- Центральная зона (ЦЗ): в норме около 25% железистого отдела предстательной железы:
Конической формы, самая широкая часть которой составляет большую часть основания железы, окружает семявыбрасывающие протоки
- Переходная зона (ПЗ): в норме около 5% железистого отдела предстательной железы
Две отдельные железы, непосредственно кнаружи от препростатического отдела уретры (от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка)
- Периуретральные железы: в норме <1% железистого отдела предстательной железы:
Железы полностью окружены гладкими мышцами препростатического сфинктера
- Исторически термин «внутренняя железа» соответствует периуретральным железам и ПЗ, а «внешняя железа» - ЦЗ и ПфЗ:
Термин «центральная железа» в рентгенологии соответствует периуретральным железам, ПЗ и ЦЗ; коррелирует с результатами визуализации
- Место развития ДГПЖ ограничено периуретральными железами и ПЗ:
Объемный вклад ПЗ и ЦЗ изменяется с возрастом → увеличенная ПЗ сдавливает ЦЗ
- Псевдокапсула («хирургическая капсула»): видимая граница между центральной зоной и ПфЗ
- «Срединной долей» обозначается часть ДГПЖ в просвете мочевого пузыря; может развиваться из ПЗ или периуре-тральных желез

2. Рентгенография:
• ЭУГ:
о Подъем основания мочевого пузыря с медиальным подъемом дистальных отделов мочеточников - мочеточники J-образной или формы «рыболовного крючка»

3. КТ при гиперплазии предстательной железы:
• Обзорная КТ:
о Увеличенная предстательная железа с/без кальцинатов
- Увеличенная «срединная доля» может вдаваться в просвет мочевого пузыря
• КТ с контрастированием:
о Увеличенная предстательная железа с образованием масс-эффекта в основании мочевого пузыря

4. МРТ при гиперплазии предстательной железы:
• Т1-ВИ:
о Увеличенная предстательная железа
• Т2-ВИ:
о Гетерогенный сигнал от ПЗ в Т2-режиме: различия во внешнем виде обусловлены различным гистологическим строением:
- Сигнал различной интенсивности от узлов ДГПЖ в зависимости от соотношения эпителия и стромы
- ДГПЖ характеризуется разделением на отдельные узлы, которые визуализируются в Т2-режиме в виде темного ободка
- Классический узел ДГПЖ-округлое или овальное образование с четким темным ободком на Т2ВИ
о Трудно дифференцировать ДГПЖ от рака центральной зоны железы:
- Ищите признак «растертого угля», указывающий на рак
• ДВИ:
о Возможна ограниченная диффузия в узлах ДГПЖ
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Не позволяет точно дифференцировать узел ДГПЖ от рака

5. УЗИ при гиперплазии предстательной железы:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о УЗИ предстательной железы чаще всего используется для получения биопсии подТРУЗ контролем и измерения объема железы
о Измерение объема предстательной железы производится по формуле вытянутого эллипсоида: Ширина х высота х длина х 0,52
- 1 см³ ткани железы - 1 грамм
о В норме предстательная железа при ТРУЗ - гомогенная с относительно более гиперэхогенной периферической зоной
о Ультразвуковая картина ДГПЖ варьирует в зависимости от гистопатологических изменений
- Диффузно увеличенная ПЗ; гетерогенная, с наличием узлов
- ± кальцификация амилоидных телец → кальцификаты предстательной железы
- ± кистозная дегенерация узлов железы
о Возможные осложнения, затрагивающие мочевой пузырь и верхние мочевые пути, лучше всего визуализируются при трансабдоминальном доступе:
- Возможные осложнения на мочевой пузырь: утолщение/трабекуляция стенки, дивертикулы, конкременты, увеличение остаточного объема мочи (ООМ)
- Возможные осложнения на верхние отделы МПТ: дилатация мочеточника, гидронефроз
• Цветовая допплерография:
о В норме предстательная железа васкуляризирована умеренно
о Усиление васкуляризации чаще встречается при злокачественных новообразованиях и простатите, чем при ДГПЖ
• Энергетическая допплерография:
о Не позволяет точно дифференцировать ДГПЖ от рака предстательной железы

6. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о При обследовании на ДГПЖ ультразвуковое исследование, как правило, не требуется, однако может использоваться для исключения ДГПЖ как причины почечной недостаточности → измерение размера предстательной железы и ООМ, исключение обструкции верхних отделов МПТ

в) Дифференциальная диагностика гиперплазии предстательной железы:

1. Рак предстательной железы:
• Обычно развивается в ПфЗ (70%)
• В типичных случаях представляет собой гиперваскулярный гипоэхогенный узел в ПфЗ, однако дифференциальная диагностика между раком и ДГПЖ, простатитом и другими доброкачественными новообразованиями, представляет сложности

2. Простатит:
• Размер варьирует, может быть неизменен:
о Основная роль УЗИ заключается в исключении абсцесса предстательной железы
• Острый: увеличенная железа; диффузная или локальная гипоэхогенность ткани с локализованной или диффузной гиперваскуляризацией; может имитировать рак
• Хронический: изменения могут быть диффузными или локализоваться только в периуретральной или периферической зонах:
о Рассеянные гипоэхогенные очаги в ПЗ; гиперэхогенные очаги с гипоэхогенным гало; локализованная или диффузная гиперваскуляризация; кальцинаты в семявыбрасывающем протоке; утолщение/неровность стенки капсулы

3. Рак мочевого пузыря:
• Увеличенная срединная доля при ДГПЖ имитирует новообразование мочевого пузыря

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Узловая гиперплазия эпителия и периуретральной стромы
о СИО при ДГПЖ может возникать вследствие сужения уретры, обусловленного повышением тонуса гладких мышц и сопротивления (динамический компонент), и/или сдавливания уретры увеличенной железой (статический компонент)
о Все узлы при ДГПЖ развиваются в ПЗ или в периуретральной зоне

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличенная, резиновой плотности железа при простатэктомии

3. Микроскопия:
• Гиперпластические узлы вследствие пролиферации железистой и/или соединительной или мышечной ткани стромы железы

д) Клинические особенности гиперплазии предстательной железы:

1. Проявления:
• Основные симптомы:
о Бессимптомное течение или СНМП
о Размер предстательной железы не коррелирует с тяжестью симптомов или изменениями уродинамики
• Другие симптомы:
о Недержание мочи: переполнение мочевого пузыря или императивные позывы
о Гематурия
о ИМПТ
о Острая задержка мочи
• Клиническое обследование:
о Увеличенная предстательная железа при ректальном исследовании
о Может быть повышен простат-специфический антиген (ПСА)
о Возможные осложнения на мочевой пузырь: трабекуляция стенок, дивертикулы, конкременты, слабость детрузора
о Возможные изменения верхних отделов: уретерэктазия, гидронефроз:
- Могут быть обусловлены вторичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, обструкцией вследствие гипертрофии гладких мышц или перегиба в пузырно-мочеточниковом сегменте, постоянным повышенным давлением в мочевом пузыре

2. Эпидемиология:
о Поражает 70% мужчин в возрасте 60-69 лет; 80% мужчин в возрасте 70-80 лет; 90% мужчин в возрасте 80-90 лет

3. Течение и прогноз:
• Может осложниться слабостью детрузора, почечной недостаточностью

4. Лечение гиперплазии предстательной железы:
• Методики, риски, осложнения:
о Неинвазивное: отсутствие лечения при бессимптомном течении или невыраженных симптомах:
- При наличии беспокоящих симптомов начинают консервативное лечение
о Минимально инвазивные и хирургические методики при неэффективности медикаментозной терапии:
- Трансуретральная: резекция предстательной железы (ТУР), инцизия предстательной железы (ТУИ), микроволновая терапия (ТУМТ), игольчатая абляция (ТУИА), лазерная простатэктомия
- Эмболизация
- Типичная простатэктомия, открытая или роботизированная

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рак предстательной железы или простатит
2. Советы по интерпретации изображений:
• Гиперплазия срединной доли может имитировать опухоль мочевого пузыря

ж) Список использованной литературы:
1. Trabulsi Е, Halpern Е, Gomella L. (2012). Ultrasonography and Biopsy of the Prostate. In Campbell-Walsh Urology (10th ed., pp. 2735-2747). Philadelphia: Saunders.
2. Roehrborn, C. (2012). Benign Prostatic Hyperplasia. In Wein AJ.et al (Ed), Campbell-Walsh Urology (10th edition, pp 2570-2610). Philadelphia: Saunders.

- Также рекомендуем "УЗИ при раке предстательной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.11.2019