а) Определение:
• Тотальная или локальная гиполерфузия почки → ишемия тканей и, в конечном итоге, потеря паренхимы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические признаки:
о ± Изменение внешнего вида при серошкальном исследовании со ↓ кортико-медуллярной дифференциацией
о Локальное снижение или отсутствие кровотока при допплерографии
• Локализация:
о Возможно поражение обеих почек или части одной почки
о Поражение добавочных почечных артерий приводит к инфарктам полюсов
• Размер:
о Варьирует
• Морфология:
о Клиновидная форма, соответствующая бассейну кровоснабжения в почке
2. УЗИ при инфаркте почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Снижение кортико-медуллярной дифференциации
о Может быть гипо- или гиперэхогенным, в зависимости от пройденного времени
о Сегментарные инфаркты чаще имеют клиновидную форму и охватывают область от ворот почки до капсулы
• Цветовая допплерография:
о Локальное или полное отсутствие кровотока в паренхиме
о Оптимизируйте настройки с целью выявления медленных токов: - Используйте энергетическую допплерографию для повышения чувствительности исследования
о УЗИ с контрастным усилением (CEUS), если доступно, используется для оценки перфузии
3. КТ при инфаркте почки:
• КТ с контрастированием:
о Снижение контрастирования, отсроченное контрастирование или его отсутствие на нефрограмме
о Отсроченная экскреция или ее отсутствие при тотальном инфаркте
о При КТА можно визуализировать пораженные сосуды
4. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Цветовая и энергетическая допплерография помогают дифференцировать ишемию от других заболеваний почки
о КТ с контрастированием обладает наилучшей чувствительностью для выявления инфаркта и его причин
• Рекомендации по исследованию:
о Следует оптимизировать параметры допплерографии с целью выявления медленных токов
(Левый) У пациента с дилатационной кардиомиопатией в нижнем полюсе правой почки при УЗИ визуализируется слабо выраженный клиновидный гиперэхо генный инфаркт. На соответствующем КТ срезе с контрастированием визуализируется дефект контрастирования в этой области. Обратите внимание на неизмененное контрастирование капсулы (симптом «кортикального края»), обусловленное интактностью капсулярных артерий, кровоснабжающих капсулу.
(Правый) При цветовой допплерографии в верхнем полюсе почки у пациента с сегментарным инфарктом почки кровоток не визуализируется.
в) Дифференциальная диагностика инфаркта почки:
1. Пиелонефрит:
• Ключевую роль играют клинические данные; часто выявляется утолщение уротелия
• Очаговый нефрит может иметь похожую гиперэхогенную клиновидную картину
2. Лучевое поражение:
• Скорее неанатомическое поражение, чем сегментарное
3. Опухоль почки:
• Чаще всего округлой или овальной формы ± внутренний цветовой поток
4. Разрыв почки:
• Предшествующий анамнез травмы, часто наличие жидкости в околопочечном пространстве
(Левый) При цветовой допплерографии визуализация кровотока в нижнем полюсе почки у пациента с инфарктом почки на фоне фибрилляции предсердий отсутствует. Наиболее чувствительным методом выявления медленных токов является энергетическая допплерография, которая должна использоваться для подтверждения диагноза инфаркта.
(Правый) При КТ с контрастированием у того же пациента визуализируется отсутствие перфузии в переднем отделе коркового вещества почки.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Болезни артерий: повреждение, атеросклероз, васкулит, расслоение
о Тромбоэмболия: эндокардит, аритмии с развитием тромбов
о Тромбоз: травма или гиперкоагуляционные состояния
о Ятрогенные: мелкие полярные артерии часто не сохраняют при лечении аневризмы брюшного отдела аорты или при выделении трансплантата
2. Стадирование, степени и классификация инфаркта почки:
• Клиническое значение зависит от объема поражения паренхимы почки
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ишемизированные ткани-бледные или белые
• В отдаленном периоде-склероз почки и дольчатое строение коркового вещества
д) Клинические особенности:
1. Проявления инфаркта почки:
• Основные симптомы:
о Часто бессимптомное течение; зависит от этиологии
• Другие симптомы:
о Боль в боку, гипертензия; гематурия
2. Демография:
• Возраст:
о Учитывая множество причин, может возникать в любом возрасте
3. Течение и прогноз:
• Сегментарные инфаркты хорошо переносятся и редко имеют отдаленные последствия
• Тотальный инфаркт может привести к «аутонефрэктомии»
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При дифференциальной диагностике клинические данные обычно помогают исключить другие причины
2. Советы по интерпретации изображений:
• С целью сужения диагностического поиска ищите косвенные признаки инфекции или травмы при КТ
• Небольшие полярные инфаркты часто встречаются после эндоваскулярного лечения АБОА
ж) Список использованной литературы:
1. Piccoli GB et al: Renal infarction versus pyelonephritis in a woman presenting with fever and flank pain. Am J Kidney Dis. 64(2):311-4, 2014
2. Stenberg B et al: Post-operative 3-dimensional contrast-enhanced ultrasound (CEUS) versus Tc99m-DTPA in the detection of post-surgical perfusion defects in kidney transplants-preliminary findings. Ultraschall Med. 35(3):273-8, 2014
