МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования рака надпочечника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Адренокортикальная карцинома; рак надпочечника
2. Определение:
• Злокачественное новообразование из клеток коры надпочечника

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Большие, гетерогенные, односторонние солидные образования с местной инвазией (инвазия НПВ) и метастазами
• Локализация:
о Надпочечник, 90-98% одностороннее поражение (немного чаще слева)
о Метастазы: печень, легкие, региональные лимфатические узлы, кости
• Размер:
о Большой (средний размер: 9 см; 70% > 6 см):
- Гормонально-активные опухоли обычно меньшего размера (<5 см), чем не гормонально-активные (> 10 см) при постановке диагноза
• Морфология:
о Обычно имеет четкий контур с признаками агрессивного роста:
- Размер > 4 см, неровный контур, внутриопухолевый некроз/кровоизлияния, кальцификация, гетерогенное усиление, региональная/венозная инвазия — инвазия НПВ (9-19% случаев при диагностировании)
о Смещает прилегающие структуры: сдавливание почки

2. УЗИ при раке надпочечника:
• Серошкальное исследование:
о Малые опухоли: однородные, гипоэхогенные, аналогичные почечной коре
о Большие опухоли: гетерогенные, гипоэхогенные/анэхогенные области (некроз и/или кровоизлияние) и эхогенные
о Признаки рубца: преобладают эхогенные участки с радиальным распространением эхогенных участков; позволяют предположить карциному
• Цветовая допплерография:
о Инвазия/окклюзия надпочечниковой вены, почечной вены и НПВ; ± внутриопухолевый тромбоз 3. КТ при раке надпочечника:
• КТ без контрастирования: редко ослабленный сигнал <10 ед. Н. (98% специфичность для обнаружения доброкачественных аденом)
• КТ с контрастированием: в/в контрастный препарат с абсолютным и относительным вымыванием контраста <60% и <40% соответственно, предпочтительно, на 15-й минуте:
о Гетерогенное, главным образом периферическое усиление из-за центрального некроза и кровоизлияний:
- Некроз неизменно присутствует в опухолях > 6 см
о Масс-эффект ± местная инвазия, тромбоз НПВ, метастатическое поражение:
- Лимфатические узлы, печень, легкие, кости
• Кальцификация (30%); крупные или мелкие очаги, обычно располагающиеся в центре

УЗИ при раке надпочечника
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование в режиме ЦДК: крупное гетерогенное образование надпочечника с единичными локусами кровотока по периферии, центральной гипоэхогенной зоной некроза и диффузной кальцификацией.
(Правый) Продольное боковое трансабдоминальное сканирование: крупное неспецифичное гипоэхогенное образование надпочечника. Показан верхний полюс правой почки.

4. МРТ при раке надпочечника:
• Т1-ВИ: преимущественно изо/гипоинтенсивные по отношению к паренхиме печени; часто гетерогенные (некроз)
о Высокий Т1 сигнал указывает на кровоизлияние
• Т2-ВИ: гиперинтенсивно по отношению к паренхиме печени; гетерогенно
• Т1-ВИ С+: повышенное усиление с отсроченным вымыванием
• Визуализация химического сдвига:
о Гормонально-активные опухоли могут содержать небольшие очаги внутрицитоплазматического жира → мелкие, неоднородные очаги потери сигнала (<30% очага)
- Похожие очаги наблюдаются в аденомах с малым количеством жира
- Не визуализируются: однородная потеря сигнала (например, в аденомах с большим содержанием жира)
• МР-спектроскопия: позволяет дифференцировать аденомы, феохромоцитомы, адренокортикальные карциномы и метастазы

5. Радионуклидная диагностика:
• ФДГ-ПЭТ совместно с КТ с контрастированием:
о Чувствительность метода 100% и специфичность 87-97% при идентификации злокачественных новообразований надпочечников
о Обнаружение отдаленных метастазов (у 1/3 пациентов при первичном обследовании)
• Новый РФП для ПЭТ 11 С-метомидат для тканей коры надпочечника:
о Захват наблюдается в аденомах и адренокортикальных карциномах, но не в феохромоцитомах и метастазах

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ или МРТ для полного описания:
- УЗ (первичный скрининг)
о МРТ превосходит возможности КТ в определении инвазии НПВ, почечной вены, характер прилегания к почке/печени
• Метод выбора для исключения аденомы: КТ с/без контрастирования

УЗИ при раке надпочечника
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: изоэхогенное ткани печени образование надпочечника с четким контуром - подтвержденная карцинома надпочечника. На этом уровне НПВ сохранена.
(Правый) Аксиальное КТ с контрастированием демонстрирует крупное гиподенсивное образование правого надпочечника с инфильтрацией окружающего жира. Опухоль растягивает НПВ , она трудно различима на КТ. Показан верхний полюс правой почки.

в) Дифференциальная диагностика рака надпочечника:

1. Феохромоцитома:
• Может быть больших размеров, гетерогенной, похожей на карциному надпочечника:
о Менее характерна кальцификация, наблюдается в 10% случаев
• 91% является гормонопродуцирующими → выявлено при биохимическом исследовании
• Двусторонние при МЭН НА и МБ типа (не при МЭН I)

2. Метастазы в надпочечниках:
• Наиболее частое злокачественное поражение надпочечников
• Необходимо принимать во внимание двустороннее поражение в первичных случаях:
о Наиболее часто из легких

3. Аденома надпочечника:
• Небольшие карциномы надпочечников имеют четкий контур и гомогенную гипоэхогенную структуру
• Редко наблюдается кальцификация аденомы
• Может быть диагностирована при КТ в период вымывания и визуализации химического сдвига (чувствительность 75-98%; специфичность 92-100%)

4. Лимфома надпочечника:
• Наиболее часто: диффузная крупно-В-клеточная лимфома
• Большие, двусторонние образования, сохраняющие форму железы

5. Ганглионеврома:
• У детей и молодых людей (60% до 20 лет)
• КТ с контрастированием: большие солидные поражения с гомогенным усилением
• МРТ: в Т2-ВИ гетерогенна, гиперинтенсивна, в Т1-ВИ с контрастированием показывает позднее постепенное усиление
• Точечная или очаговая кальцификация

6. Нейробластома:
• Детский возраст; кальцификация патогномонична

7. Инфекция:
• Картина неспецифична; мягкотканные образования с кистозными изменениями+кальцификация
• Туберкулемы и гистобластомы, как правило, двусторонние, но могут быть асимметричными

8. Миелолипома:
• Типична гиперэхогенность при сонографии; но может быть гетерогенной, при преобладании миелоидного компонента, размер может быть значительным
• Легко диагностируется при помощи КТ и МРТ за счет макроскопических очагов жира, что является диагностическим критерием

9. Кровоизлияние в надпочечник:
• Гетерогенна при сонографии, зависит от сроков кровоизлияния
• Карцинома надпочечника может содержать геморрагический компонент вследствие некроза
• КТ и МРТ показывают снижение усиления

УЗИ при раке надпочечника
(Левый) Аксиальный Т2 замороженный срез МРТ позволяет лучше визуализировать Т2-гиперинтенсивный опухолевый тромбоз в печеночной вене с распространением на НПВ. Образование дает также однородный яркий сигнал в Т2-режиме. При операции подтверждена инвазия в шестой сегмент печени с опухолевым тромбозом, достигающим НПВ.
(Правый) Послеоперационное повторное аксиальное ПЭТ-КТ, выполненное спустя пять месяцев: новое метаболически активное образование в зоне оперативного вмешательства, говорящее о рецидиве заболевания. Обратите внимание на хирургические клипсы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большая часть случаев заболеваемости карциномой надпочечника спорадические
• Генетика:
о Более характерно для анеуплоидии или тетраплоидии
о Генетические синдромы могут ↑ частоту заболеваемости карциномой надпочечника:
- Синдром Беквита-Видеманна, синдром Ли-Фраумени, синдром Карни, семейный аденоматозный полипоз, МЭН I типа

2. Стадирование, степени и классификация рака надпочечника:
• Система хирургического разделения на стадии представляет более точное прогнозирование, нежели система TNM:
о Стадия I: диаметр <5 см, без местной инвазии
о Стадия II: диаметр > 5 см, без местной инвазии
о Стадия III: любой размер + местная инвазия или поражение лимфоузлов
о Стадия IV: любой размер + местная инвазия и поражение лимфоузлов или метастазирование

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Вес опухоли более 500 г, грубая дольчатая структура поверхности разреза, некроз, кальцификация и кровоизлияния говорят о малигнизации образования

4. Микроскопия:
• Структурная неоднородность, ↑ скорость митотической активности, ядерный плеоморфизм/атипия, гиперхромазия, капсулярная, венозная или синусоидальная инвазия говорят в пользу малигнизации
• Может содержать цитоплазматические липиды или микроскопические жировые включения:
о Из-за кортизол-связанных предшественников липидов в гормонально-активных опухолях или сосуществующей миелолипоматозной ткани

д) Клинические особенности:

1. Проявления рака надпочечника:
• Наиболее характерные признаки/симптомы:
о 65-85% не являются гормон-продуцирующими на момент постановки диагноза (взрослые):
- Крупное пальпируемое образование (40-50%):
Симптомы масс-эффекта: боль, тяжесть
- Случайное образование при обследовании (0-25%)
- Позднее обнаружение: 30% с метастатическим поражением на момент постановки диагноза
• Другие признаки/симптомы:
о Гормон-продуцирующие опухоли (85% детский возраст; 15-30% взрослые):
- Синдром Кушинга (30-40%): ↑ уровня кортизола:
Лунообразное лицо, ожирение преимущественно верхней части туловища, растяжки, формирование «горба бизона»
- Вирилизация у женщин (20-30%): ↑ уровня андрогенов:
У 95% женщин с гормон-продуцирующей карциномой надпочечника присутствуют симптомы вирилизации
- У 10-20% синдром Кушинга и вирилизация:
Косекреция кортизола и андрогенов способствует малигнизации
- Синдром Конна (2%): первичный гиперальдостеронизм
- Феминизация у мужчин (2%): ↑ уровень андрогенов
- Другие клинические симптомы: гипогликемия, полицитемия и резистентность к инсулину не обусловлена кортизолом

2. Демография:
• Возраст:
о Двухуровневое распределение:
- <5 лет (первый пик) и 30-59 лет (второй пик)
• Половая принадлежность:
о Немного чаще у женщин (М:Ж= 1:1,5)
о Гормон-продуцирующие опухоли: Ж>М; не гормон-продуцирующие опухоли: М>Ж

3. Эпидемиология:
о Редкая: 0,05-0,20% всех заболеваний раком
о Один злокачественный случай на 1500 опухолей надпочечников

4. Течение и прогноз:
• Быстрый рост с местной инвазией и отдаленными метастастазами
• Опухолевый тромбоз: НПВ и почечная вена (лучшая визуализация на МРТ)
• Пятилетняя пострезекционная выживаемость:
о Стадия I и II: 65%; стадия III: 40%; стадия IV: 10%
• Пятилетняя выживаемость в детском возрасте при карциноме надпочечника > у взрослого населения (54% против 38%):
о Карцинома надпочечника в детском возрасте менее агрессивна

5. Лечение рака надпочечника:
• Радикальное лечение на всех стадиях: резекция единым блоком ± резекция прилегающих вовлеченных в процесс органов:
о Открытая адреналэктомия предпочтительнее лапароскопической:
- Высокий уровень рецидива/канцероматоза брюшины связан с лапароскопическим вмешательством
• Химиотерапия: первичная и адьювантная терапия:
о Митотан = разрушает клетки коры надпочечника
• Лучевая терапия: при местном рецидиве, неполной/неопределенной резекции, метастазах в костях

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Карцинома надпочечника редкое заболевание; в первую с необходимо исключить другие диагнозы:
о Например, аденома, кровоизлияние, нейробластома
• Дифференциация может быть затруднена при УЗД

2. Советы по интерпретации изображений:
• Большие образования: вероятнее всего, злокачественные (70%):
о Необходимо исключить миелолипому и феохромоцитому, которые обычно легко определимы
• Сосудистая инвазия и расширение НПВ могут быть заметны при МРТ исследовании

3. Практические рекомендации:
• Инвазия НПВ (лучше всего различима на МРТ; встречается в 9-19% случаев) критична для хирургического лечения

ж) Список использованной литературы:
1. Ganeshan D et al: Current update on cytogenetics, taxonomy, diagnosis, management of adrenocortical carcinoma Am J Roentgenol. 199(6): 1283-93, 2012

- Также рекомендуем "Рекомендации по методике УЗИ брюшной стенки и брюшной полости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.11.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.