МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рекомендации по методике УЗИ брюшной стенки и брюшной полости

а) Анатомические основы лучевой визуализации:

1. Стенка живота. Переднелатеральные мышцы стенки живота включают в себя наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Апоневрозы внутренней косой и поперечной мышцы живота с медиальной стороны срастаются и образуют влагалище прямой мышцы живота, содержащее, соответственно, парную прямую мышцу. Эти группы мышц защищают органы брюшной полости, участвуют в сгибании и наклонах туловища, ходьбе, сидении, а также повышают внутрибрюшное давление.

Белая линия (linea alba) представляет собой срединный шов между двумя прямыми мышцами. Полулунной линией (linea semilunaris)/спигелиевой фасцией называют вертикальный фиброзный тяж у латерального края влагалища прямой мышцы. Эти зоны являются слабыми местами стенки живота, где формируются грыжи. Срединные грыжи белой линии включают в себя эпигастральные, пупочные и гипогастральные грыжи. Латеральные грыжи спигелиевой фасции называются спигелиевыми грыжами. Подслоем мышц лежит поперечная фасция, под ней-внутрибрюшная фасция, жировая клетчатка и париетальная брюшина.

Паховая связка представляет собой нижний край апоневроза наружной косой мышцы, она идет от передней верхней ости к лобковому бугорку. Над паховой связкой между (апоневрозом) наружной косой мышцы и поперечной фасцией проходит паховый канал. Он начинается глубоким паховым кольцом, идет медиально и вниз и открывается поверхностным паховым кольцом. Глубокое паховое кольцо представляет собой дефект поперечной фасции посередине между передней верхней остью подвздошной кости и лобковым бугорком. Оно лежит с латеральной стороны от нижней надчревной артерии, которая является важным ориентиром при исследовании грыжи. Треугольник Гессельбаха лежит с медиальной стороны от нижней надчревной артерии, латеральнее влагалища прямой мышцы и выше паховой связки. Косые паховые грыжи входят в глубокое паховое кольцо и выходят через поверхностное паховое кольцо латеральнее нижней надчревной артерии. Прямые паховые грыжи выходят в треугольнике Гессельбаха, медиальнее нижней надчревной артерии. Бедренные грыжи проходят через бедренный канал снизу от паховой связки и медиальнее бедренной вены.

Мышцы задней стенки живота включают в себя подвздошную, большую и малую поясничные мышцы и квадратную мышцу поясницы. Они участвуют в сгибании бедра, поддержании позы и наклонах туловища в стороны. Собственные мышцы спины представлены мышцей - разгибателем позвоночника (m. erector spinae), которую, в свою очередь, образуют три мышцы: подвздошно-реберная (m. iliocostalis), длиннейшая (т. longissimus) и остистая (m. spinalis) мышцы; их функцией является разгибание позвоночного столба. Широчайшая мышца спины начинается от грудо-поясничной фасции латеральнее мышцы-разгибателя позвоночника. Поясничные грыжи развиваются в двух поясничных треугольниках: верхнем (треугольник Грюнфельда) под XII ребром, латеральнее мышцы-разгибателя позвоночника и медиальнее внутренней косой мышцы; и нижнем - над гребнем подвздошной кости между широчайшей мышцей спины с медиальной стороны и наружной косой мышцей с латеральной стороны.

2. Полость брюшины. Полость брюшины-гипотетическое пространство между органами брюшной полости и париетальной брюшиной. Оно разделено на две сумки - большую и малую, сообщающиеся через отверстие Винслоу. Выделяют правое и левое надбрыжеечные и подбрыжеечное пространства, правый и левый боковые каналы и полость таза. В норме полость брюшины содержит небольшое количество внутрибрюшной жидкости, выполняющей функции смазки. Жидкость скапливается в ориентированных книзу отделах полости брюшины, таких, как дугласово пространство (прямокишечно-маточное углубление Дугласа) и карман Морисона (печеночно-почечный карман). Именно в этих углублениях и следует прежде всего искать жидкость. С увеличением объема внутрибрюшинной жидкости она заполняет все карманы и пространства полости брюшины. Большой и малый сальники представляют собой складки брюшины, свисающие с желудка.

Большой сальник прикрывает поперечную ободочную и тонкую кишку, его функция заключается в отграничении воспалительных процессов и опухолей. Малый сальник идет от малой кривизны к печени и проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Брыжейка представляет собой слой брюшины, заключающий в себе подвижную кишку и соединяющий ее с задней стенкой живота. Нисходящая и восходящая ободочная кишка лежат за брюшиной и неподвижны. Связки соединяют внутренние органы друг с другом и с брюшной стенкой; складки представляют собой дупликатуры брюшины. При отсутствии асцита возможности ультразвукового исследования этих нормальных структур ограничены.

б) Патологические изменения. При исследовании брюшной стенки и полости брюшины УЗИ как метод диагностики имеет множество достоинств. При исследовании стенки живота возможность исследования в режиме реального времени, высокое разрешение и возможность провоцировать появление грыж делает УЗИ идеальным лучевым методом исследования. С учетом анатомических особенностей пациента, УЗИ высокочувствительно к скоплениям жидкости.

Одним из наиболее частых показаний к проведению лучевого исследования стенки живота и паха является диагностика грыж. Из грыж наиболее часто встречаются приобретенные паховые и послеоперационные грыжи. Факторы риска включают в себя растяжимость брюшной стенки и повышенное внутрибрюшное давление, перенесенные оперативные вмешательства и травмы. Бедренные и пупочные грыжи встречаются нечасто. Врожденные грыжи -это, как правило, пупочные и косые паховые грыжи. Кроме подтверждения предположительного клинического диагноза, ультразвуковое исследование позволяет определить тип грыжи, ее содержимое и наличие осложнений, таких, как ущемление.

УЗИ часто используется для исследования различных опухолей и припухлостей. Объемные образования включают в себя липомы и другие мягкотканные опухоли, эпидермальные инклюзионные кисты, эндометриоз, десмоидные опухоли и метастазы. Рекомендуется тщательно оценивать наличие кровотока ткани опухоли и сравнивать выявленные изменения с картиной на противоположной непораженной стороне тела. Некоторые новообразования сопровождаются характерными изменениями и требуют выполнения дополнительных лучевых исследований или биопсии.

Другие показания к проведению ультразвукового исследования брюшной стенки включают в себя предполагаемое наличие скоплений жидкости или абсцесса. УЗИ может оказаться идеальным методом диагностики отграниченных скоплений жидкости, оно позволяет оценить их содержимое и васкуляризацию. Гематомы и абсцессы имеют более сложное строение, чем серомы.

Ультразвуковое исследование полости брюшины обычно включает в себя поиск признаков асцита или острого кровотечения (как при исследовании по методике FAST после травмы живота) (FAST, focused assessment with sonography for trauma, прицельное ультразвуковое исследование при травме). Сочетание асцита, узловатости брюшины или отдельных мягкотканных объемных образований брюшины может указывать на этиологию асцита, например, канцероматоз или бактериальный перитонит.

УЗИ брюшной стенки и брюшной полости
(Левый) На поперечном УЗ срезе над периодически появляющейся припухлостью визуализируется правая паховая область. При выполнении пробы Вальсальвы видно, как жировая клетчатка и перистальтирующая кишка пролабируют с нижнемедиальной стороны от начала нижней надчревной артерии до наружной подвздошной артерии, что соответствует картине косой паховой грыжи.
(Правый) При панорамном ультразвуковом исследовании на поперечном УЗ срезе определяется стенка живота и припухлость, развившаяся после оперативного лечения пупочной грыжи. Припухлость представляет собой небольшое скопление жидкости. Фасция живота не изменена.
УЗИ брюшной стенки и брюшной полости
(Левый) Жалобы на наличие болезненного образования. На поперечном УЗ срезе правого верхнего квадранта живота определяется овоидное образование, содержащее источники эхосигналов. При цветовой допплерографии признаков кровотока не наблюдалось. Печень и желчный пузырь не изменены.
(Правый) У этого же пациента, принимающего антикоагулянты, при КТ без контрастного усиления подтверждена гематома влагалища правой прямой мышцы живота. Наблюдается исчерченность окружающей жировой клетчатки.
УЗИ брюшной стенки и брюшной полости
(Левый) При цветовой допплерографии высокого разрешения на поперечном УЗ срезе объемного образования области пупка определяется плотное васкуляризованное дольчатое мягкотканное новообразование. После биопсии диагностирована эпи-телиоидная саркома.
(Правый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления определяется метастазирование в пупок; кроме того, при КТ выявлена диффузная опухоль сальника, но асцит отсутствовал, что облегчило диагностику опухоли сальника.

в) Методики исследования. До проведения исследования необходимо тщательно собрать анамнез. Большое значение имеют специфические детали, касающиеся локализации и дебюта симптоматики и провоцирующих факторов. После этого проводится исследование в соответствии с наблюдаемой картиной.

1. Стенка живота. Требуется высокочастотный линейный датчик (8-15 МГц). Для исследования крупных структур желательно применять широкопольный/ панорамный датчик трапециевидной формы. Также для исследования крупных образований может потребоваться конвексный низкочастотный датчик. Для исследования глубоко расположенных образований требуется более высокая проникающая способность и более глубокое поле обзора. При обширных объемных образованиях и скоплениях жидкости сложной формы показано выполнение КТ или МРТ, так как они позволяют исследовать более обширные и глубокие области. Кроме того, размеры тела пациента не столь ограничивают выполнение КТ и МРТ, и на результаты этих исследований не влияет газ, который может присутствовать в грыжевом мешке или полости абсцесса стенки живота. Сначала необходимо провести исследование в положении пациента лежа на спине в поперечной и продольной плоскостях.

Следует дифференцировать грыжи от мягкотканных новообразований, для этого оценивают их локализацию, УЗ-картину и результаты динамических проб. Исследование паховых грыж или грыж брюшной стенки должно включать в себя провокационные пробы, такие, как проба Вальсальвы, кашлевая проба или исследование в положении стоя. Для оценки вправимости грыжи на нее надавливают датчиком; однако слишком сильное нажатие может привести к уменьшению размеров грыжи, и, если не проводились провокационные пробы, она может остаться недиагностированной. Диагностике очень помогает запись и сохранение видео во время исследования. При исследовании задней стенки живота исследование обычно проводится в положении лежа на груди. Диагностике всех грыж и малозаметных объемных образований помогает сравнение выявленных изменений с картиной, наблюдаемой на противоположной стороне тела.

- Паховые грыжи. Первоначально датчик устанавливается поперек оси тела над латеральной частью прямой мышцы посередине между лобком и пупком. Нижние надчревные артерия и вена определяются позади прямой мышцы, ниже они идут несколько латеральнее. Спигелиевы грыжи локализуются вдоль латерального края прямой мышцы, обычно там, где нижняя надчревная артерия идет латеральнее мышцы. Глубокое паховое кольцо локализуется в зоне, где нижняя надчревная артерия отходит от наружной подвздошной артерии. Затем датчик разворачивают параллельно и перпендикулярно паховому каналу.

Прямые паховые грыжи возникают между наружной подвздошной артерией и проксимальным отрезком нижней надчревной артерии. Перемещая датчик в нижнемедиальном направлении, идентифицируют поверхностное паховое кольцо. Через него, ниже и медиальнее нижней надчревной артерии, выходят прямые паховые грыжи. После этого датчик устанавливают ниже и параллельно паховому каналу и проводят исследование на предмет наличия бедренных грыж. Ориентиром для обнаружения бедренного канала является сафено-бедренное соустье. Большинство бедренных грыж локализуются медиальнее общей бедренной вены. При всех этих локализациях (грыж) проводится систематическое исследование в покое и при выполнении пробы Вальсальвы. Оцениваются размеры грыжи и ее содержимое: жировая клетчатка, жидкость или перистальтирующая кишка. Также оценивается болезненность и вправляемость грыжи. Кроме того, рекомендуется выполнять исследование контрлатеральных зон вероятного развития грыж, даже при отсутствии симптоматики.

- Послеоперационные/вентральные грыжи. Исследование проводится по аналогичной методике с выполнением динамических проб. Послеоперационные грыжи развиваются в зоне хирургических вмешательств и пролабируют через мышцы. Они могут быть достаточно крупными; при сложном строении грыжи или при ущемлении может потребоваться исследование конвексным датчиком или выполнение КТ. Грыжу средней линии необходимо дифференцировать от диастаза прямых мышц живота, распространяющегося на всю длину linea alba. Эпигастральные или вентральные грыжи не столь обширны.

- Объемные образования. Целенаправленное ультразвуковое исследование объемных образований включает в себя получение черно-белых изображений высокого разрешения, цветовую и энергетическую допплерографию. Методики панорамного исследования могут оказаться очень информативными и продемонстрировать взаимоотношения объемного образования и окружающих структур.

- Скопления жидкости/гематомы. Помимо вышеперечисленного, необходимо зафиксировать вихреподобные или подвижные источники эхосигналов в полости скопления жидкости, возникающие при надавливании, их наличие является признаком абсцесса или острого кровотечения. Появление гематом во влагалище прямой мышцы живота может быть вызвано активным кровотечением; профузное кровотечение диагностируется с помощью цветовой допплерографии.

УЗИ брюшной стенки и брюшной полости
(Левый) На продольном УЗ срезе правого верхнего квадранта живота в кармане Морисона определяется большое количество асцитической жидкости (простой асцит). Поверхность трансплантата печени гладкая.
(Правый) На поперечном УЗ срезе правого верхнего квадранта живота определяется асцит с перегородками: причиной асцита стало кровотечение из разрыва селезенки. Перегородка может препятствовать дренированию асцита.
УЗИ брюшной стенки и брюшной полости
(Левый) При УЗИ высокого разрешения на продольном УЗ срезе передней стенки живота определяются два метастаза в брюшине, проросшие сквозь брюшную стенку. Также наблюдается асцит , вызванный метастазирующей карциномой поджелудочной железы.
(Правый) При цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе правого верхнего квадранта живота на уровне брюшины определяется мягкотканная бляшка. В этом метастазе муцинозной карциномы в сальнике определяются признаки кровотока. При диагностике метастазов в брюшину асцит увеличивает чувствительность ультразвукового исследования.
УЗИ брюшной стенки и брюшной полости
(Левый) На поперечном УЗ срезе правого фланка среднего отдела живота определяется эхогенный асцит развившийся вследствие острого кровоизлияния. У пациента диагностирован цирроз и множественные печеночноклеточные карциномы. Визуализируется неизмененная кишка.
(Правый) На поперечном УЗ срезе левого нижнего квадранта живота определяется осложненный асцит , развившийся вследствие канцероматоза. Определяются толстая неровная перегородка и фиксированная к ней кишка.

2. Полость брюшины. Для исследования глубоких карманов полости брюшины (за исключением пациентов худощавого сложения) обычно требуется конвексный датчик 2-5 МГц. Передняя часть брюшины и поверхностные внутрибрюшинные образования можно исследовать линейным высокочастотным датчиком 8-15 МГц.

- Асцит. Наиболее частым показанием к ультразвуковому исследованию полости брюшины является диагностика асцита. Для выявления свободной жидкости исследуются правые и левые верхние и нижние квадранты и таз по средней лини. Сначала жидкость скапливается в гепаторенальном кармане и ретровезикальном пространстве, по мере увеличения объема она заполняет всю полость брюшины. Во время поиска жидкости иногда удается выявить причины асцита, например, цирроз печени или застойную печень. При травме живота ультразвуковое исследование используется для скрининговой диагностики внутрибрюшного кровотечения. Асцит, содержащий источники эхосигналов и перегородки, называется осложненным. Он может развиваться вследствие инфекции (бактериальный или грибковый перитонит), кровотечения или злокачественного процесса. Ультразвуковое исследование информативно в качестве метода контроля при выполнении парацентеза с различными диагностическими целями.

- Опухоль. Асцит при различных злокачественных опухолях является осложненным; он развивается при новообразованиях и узлах сальников или брюшины. Рекомендуется проводить тщательный поиск этих вторичных изменений и первичной опухоли, например, карциномы яичников. Более точный гистологический диагноз ставится после биопсии солидных образований.

г) Список использованной литературы:
1. Arend CF: Static and dynamic sonography for diagnosis of abdominal wall hernias. J Ultrasound Med. 32(7):1251-9, 2013
2. Robinson A et al: Meta-analysis of sonography in the diagnosis of inguinal hernias. J Ultrasound Med. 32(2):339-46, 2013
3. Wagner JM et al: Accuracy of sonographic diagnosis of superficial masses. J Ultrasound Med. 32(8): 1443-50, 2013

- Также рекомендуем "УЗИ при грыже брюшной стенки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.11.2019

Оглавление темы "УЗИ и лучевая диагностика патологии брюшной стенки и брюшной полости.":
  1. Рекомендации по методике УЗИ брюшной стенки и брюшной полости
  2. УЗИ при грыже брюшной стенки
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.