МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования мукоцеле червеобразного отростка (аппендикса)

а) Определение:
• Расширение просвета червеобразного отростка в результате скопления муцина:
о Диагноз ставится на основании макроскопических изменений, а не по результатам гистологического исследования

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Растянутое тубулярное округлое или грушевидное кистозное интраперитонеальное образование нижнего правого квадранта живота, тянущееся от купола слепой кишки
о Кальциноз стенки образования с высокой вероятностью указывает на диагноз
• Локализация:
о Правый нижний квадрант живота
• Размеры:
о Поперечный диаметр: 1,5-7,0 см:
- Мукоцеле может достигать гигантских размеров до 25 см
• Морфология:
о Тубулярное округлое или грушевидное кистозное образование

2. УЗИ при мукоцеле червеобразного отростка (аппендикса):
• Серошкальное исследование:
о Кистозное тубулярное или грушевидное образование:
- ± кальцинаты стенки отбрасывают акустическую тень
о Структура содержимого вариабельна:
- Обычно содержимое характеризуется низкоинтенсивными эхосигналами
- Иногда определяются концентрические слои плотного мукоидного вещества, формирующие рисунок наподобие луковицы
о Более качественное изображение получают при трансвагинальном ультразвуковом исследовании таза, при тазовом расположении червеобразного отростка это исследование помогает отдифференцировать мукоцеле червеобразного отростка от кистозного образования яичника
о Мягкотканное утолщение и неравномерная толщина стенки мукоцеле указывают на развитие злокачественного новообразования
о При обструктивном типе могут определяться копролит или ап-пендиколит(простое мукоцеле)
о При остром обструктивном типе и при воспаленном или перфоративном мукоцеле червеобразного отростка определяется эхогенная воспаленная окружающая жировая клетчатка

Методы обследования мукоцеле червеобразного отростка (аппендикса)
(Левый) У пациента с анемией при КТ-колонографии в режиме мультипланарной реконструкции в сагиттальной плоскости как случайная находка выявлено мукоцеле червеобразного отростка. Основание растянутого червеобразного отростка выступает в просвет слепой кишки.
(Правый) Это же исследование. Реконструкция просвета кишки, выполненная по результатам исследования в положении лежа на груди. Определяется гладкое внешнее вдавление в просвет слепой кишки.

3. КТ при мукоцеле червеобразного отростка (аппендикса):
• КТ с контрастным усилением:
о Кистозное тубулярное округлое или грушевидное образование с выраженной капсулой; основание кисты неотличимо от основания червеобразного отростка
о Гомогенное содержимое с низким коэффициентом ослабления (15-25 HU), окруженное контрастной стенкой
о Кальциноз стенки определяется менее чем в 50% случаев:
- Наблюдается точечный или криволинейный кальциноз
о Атипичные изменения указывают на развитие вторичных осложнений, таких, как инфицирование/перфорация, озлокачествление или более редкую этиологию:
- Мягкотканное утолщение и неравномерная толщина стенки
- Мягкотканные тяжи в окружающей жировой клетчатке
о Пузырьки газа или уровень жидкость-газ в просвете кисты указывают на присоединение вторичной инфекции
о Миксоглобулез - редкий вариант мукоцеле, когда в просвете отростка определяются мелкие напоминающие жемчуг дефекты заполнения; при развитии кальциноза они визуализируются на КТ
о Инвагинация в ободочную кишку - редкое осложнение мукоцеле червеобразного отростка:
- В верхушке инвагината может визуализироваться киста
о При простой обструктивной форме мукоцеле червеобразного отростка может визуализироваться плотный обызвествленный аппендиколит или копролит
• КТ-колонография:
о При 3D реконструкции просвета мукоцеле определяется как гладкостенное вдавление медиальной стенки купола слепой кишки, указывающее на подслизистое образование или сдавливание кишки снаружи:
- Аналогичная картина наблюдается при эндоскопии

4. МРТ при мукоцеле червеобразного отростка (аппендикса):
• Т1-ВИ:
о Кистозное образование, имеющее основание, неотличимое от основания червеобразного отростка
о Гомогенное, гипо- или изоинтенсивное содержимое
о Менее выражен кальциноз стенки
• Т2-ВИ:
о Гомогенное гиперинтенсивное содержимое
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Контрастная стенка
о Гомогенное, гипо- изоинтенсивное содержимое

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением:
- Легко устанавливается связь кистозного образования и слепой кишки, особенно при многоплоскостной реконструкции
- Более чувствителен при выявлении кальциноза стенки
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о КТ с контрастным усилением живота и таза:
- Возможно пероральное введение контраста

Методы обследования мукоцеле червеобразного отростка (аппендикса)
(Левый) Макропрепарат резецированного мукоцеле червеобразного отростка, фиксированного к слепой кишке.
(Правый) На срезе макропрепарата видно характерное желтоватое желеобразное муцинозное содержимое. При гистологическом исследовании подтвержден диагноз низкозлокачественной муцинозной опухоли червеобразного отростка.

в) Дифференциальная диагностика мукоцеле червеобразного отростка (аппендикса):

1. Кистозное новообразование яичника:
• Мукоцеле червеобразного отростка локализуется интраперитонеально и у женщин может симулировать кистозные образования яичника и маточной трубы:
о Отдельно определяется червеобразный отросток
о К кистозному образованию тянутся сосуды правых придатков матки

2. Гидросальпинкс:
• Тубулярное образование, идущее к углу матки, имеющее узкий медиальный и широкий дистальный концы
• При гидросальпинксе в просвете маточной трубы определяются складки слизистой и мелкие узелки стенки трубы, создающие характерный рисунок зубчатого колеса
• Отдельно визуализируется червеобразный отросток

3. Тубоовариальный абсцесс:
• Обычно двусторонний
• Многокамерные толстостенные скопления, содержащие детрит и характеризуемые гиперемией периферии
• Клиническая картина инфекционного процесса

4. Дупликационная киста:
• Тонкостенная, определяются все три слоя кишечной стенки (кишечный профиль), иногда визуализируется при ультразвуковом исследовании живота
• Может прилегать к кишке

5. Обтурация червеобразного отростка карциномой червеобразного отростка/слепой кишки:
• Растянутый червеобразный отросток
• Инфильтративное образование ± увеличенные лимфоузлы

6. Обструктивный острый аппендицит:
• Эхогенная периаппендикулярная жировая клетчатка
• Локальная болезненность и другие клинические проявления

7. Киста брыжейки:
• Обычно-лимфангиома
• Тесно связана со стенкой кишки
• При УЗИ и МРТ определяются перегородки

8. Растянутый дивертикул Меккеля:
• Отдельно определяется червеобразный отросток
• Заполненное жидкостью тубулярное образование, основание которого фиксировано к свободному (противоположному брыжейке) краю дистальной части подвздошной кишки

Методы обследования мукоцеле червеобразного отростка (аппендикса)
(Левый) У пациента с жалобами на припухлость в правом нижнем квадранте живота при ультразвуковой допплерографии на продольном УЗ срезе определяется мукоцеле; содержимое смешанной эхогенности, признаков кровотока в нем не определяется. Обратите внимание на феномен заднего акустического усиления.
(Правый) КТ с контрастным усилением, аксиальная томограмма, портально-венозная фаза. Визуализируется мукоцеле, мелкие интрамуральные кальцинаты и легкая инфильтрация окружающей жировой клетчатки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Часто вызывается пролиферацией эпителия, доброкачественной или злокачественной
о Реже-следствиеобструкции:
- Копролитом или аппендиколитом
- Сужение вследствие воспаления или фиброза
- Редко - вследствие глубокого инфильтративного эндометриоза

2. Стадирование, степени и классификация мукоцеле червеобразного отростка:
• Простое мукоцеле вследствие воспаления и неопухолевой обструкции (простые ретенционные кисты):
о Редко превышают 2,0 см в диаметре
• Мукоцеле вследствие:
о Очаговой или диффузной гиперплазии слизистой
о Низкозлокачественная муцинозная цистаденома (низкозлокачественная муцинозная опухоль червеобразного отростка, low-grade appendiceal mucinous neoplasm- LAMN)
о Муцинозная цистаденокарицнома
• Классификация муцинозных новообразований червеобразного отростка противоречива, терминология до конца не разработана
• Простое мукоцеле и мукоцеле, развившееся вторично вследствие гиперплазии слизистой, объединяют в группу неопухолевых мукоцеле
• Мукоцеле, вызванное низкозлокачественной муцинозной опухолью червеобразного отростка, называют доброкачественным опухолевым мукоцеле
• Мукоцеле, причиной которого стала муцинозная цистаденокарцинома, называют злокачественным мукоцеле

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Округлое или овальное кистозное образование с толстой фиброзной капсулой
• Просвет заполнен прозрачной желтоватой мукоидной жидкостью

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Часто обнаруживается как случайная находка:
- Бессимптомная в 25% случаев
о Наиболее частые проявления - пальпируемое образование или боли в правом нижнем квадранте живота:
- Определяются у 50% пациентов
• Другие симптомы/жалобы:
о Вторичная инфекция опухолевого мукоцеле может клинически симулировать неопухолевый острый аппендицит
о Простое мукоцеле, вызванное обструкцией и воспалением, может проявляться клиникой острого аппендицита
о Редко проявляется инвагинацией

2. Демография:
• Возраст:
о От среднего до престарелого возраста
• Пол:
о Чаще встречается у женщин

3. Эпидемиология:
о На материале макропрепаратов тканей, удаленных при аппендэктомии, описывается в 0,2-0,3% случаев

4. Течение и прогноз:
• Псевдомиксома брюшины: тяжелое осложнение, развивающееся при ятрогенном или спонтанном разрыве мукоцеле червеобразного отростка, доброкачественного или злокачественного
о Частота перфорации и развития псевдомиксомы брюшины при доброкачественной муцинозной цистаденоме составляет - 20%, при злокачественной цистаденокарциноме - 6%
• Среди пациентов с мукоцеле червеобразного отростка отмечено повышение частоты аденокарциномы ободочной кишки

5. Лечение мукоцеле червеобразного отростка:
• Методы, опасности, осложнения:
о При простом мукоцеле лечением выбора является аппендэктомия
о При доброкачественном мукоцеле выполняется тифлэктомия
о При муцинозной цистаденоме выполняется правосторонняя гемиколэктомия:
- Чтобы избежать перфорации и снизить риск развития псевдомиксомы брюшины выполняется открытая лапаротомия
о До операции дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного мукоцеле затруднена:
- Неравномерная толщина стенки и наличие мягкотканных узлов в просвете кисты указывают на злокачественное мукоцеле
- Выполняется гистологическое исследование замороженных срезов

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Нельзя исключать мукоцеле червеобразного отростка при дифференциальной диагностике кистозных образований нижнего правого квадранта живота

2. Советы по интерпретации изображений:
• Кистозное тубулярное или грушевидное образование правого нижнего квадранта живота
• Основание образования неотличимо от червеобразного отростка
• Для мукоцеле червеобразного отростка характерен кальциноз стенки
• Специфическим признаком мукоцеле червеобразного отростка при ультразвуковом исследовании является наличие эхогенного содержимого, формирующего рисунок луковицы
• При простом мукоцеле червеобразного отростка обструктивного типа в основании отростка выявляется аппендиколит
• Неравномерная толщина стенки и наличие в просвете кисты мягкотканных узелков указывает на злокачественное мукоцеле

ж) Список использованной литературы:
1. Attarde V et al: Sonographic appearance of a giant appendicular mucocele. J Clin Ultrasound. 39(5):290-2, 2011
2. Caspi В et al: The onion skin sign: a specific sonographic marker of appendiceal mucocele. J Ultrasound Med. 23(1): 117-21; quiz 122-3, 2004
3. Wang H et al: Appendiceal mucocele: A diagnostic dilemma in differentiating malignant from benign lesions with CT. AJR Am J Roentgenol. 201 (4):W590-5, 2013
4. Pickhardt PJ et al: Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. Radiographics. 23(3):645-62, 2003

- Также рекомендуем "УЗИ при инвагинации кишечника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: