МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования инвагинации кишечника

а) Определения:
• Инвагинация или телескопирование одного сегмента желудочно-кишечного тракта и его брыжейки (инвагината - intussusceptum) в просвет соседнего дистального сегмента (влагалища - intussuscipiens)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Напоминает сардельку на продольном срезе и формирует рисунок мишени или кольцевидного пончика на поперечном срезе
• Локализация:
о Развивается в любом отделе от желудка до прямой кишки
о Чаще всего развивается на стыке подвижных и фиксированных (забрюшинных или спаянных) сегментов
о Виды: тонкокишечная, подвздошно-ободочная, подвздошно-слепая, толстокишечная
о Взрослые: чаще всего тонко-тонкокишечная и подвздошно-ободочная
о Дети: чаще всего подвздошно-ободочная (75%)
• Морфология:
о Картина «кишка в кишке»
о Взрослые: у 90% пациентов имеется провоцирующий фактор (какое-либо инвагинированное образование или предрасполагающее заболевание)
о Дети: в 95% идиопатическая (лимфоидная гиперплазия при лимфадените брыжейки)
о Транзиторная инвагинация: необструктивная, разрешается самостоятельно

2. УЗИ при инвагинации кишечника:
• Серошкальное исследование:
о Высокая чувствительность (98-100%) и специфичность (88— 100%)
о Особенно хорошо подходит для применения в детской практике (золотой стандарт):
- Диагностическое и терапевтическое, не требует лучевого воздействия
- Обычно выявляется подпеченочное образование сложной формы, > 5 см, смещающее петли кишки
о Поперечный срез:
- Концентрические параллельные кольца кишечной стенки (симптом «мишени», «пончика» или «бычьего глаза»)
- Наружный гипоэхогенный слой отечной кишки
- Прослойка гипоэхогенной жидкости между сдавленными сегментами кишки
- Эхогенная серповидная полоска инвагинированной жировой клетчатки брыжейки (серповидная полоска внутри фигуры «пончика»)
о Продольный срез:
- Множественные параллельные гипоэхогенные и эхогенные слои (симптом «бутерброда»)
- На косом срезе - изогнутые полосы с эксцентрически лежащей жировой клетчаткой, формирующей картину «псевдопочки»
- Увеличенные гипоэхогенные лимфоузлы брыжейки симулируют пирамиды мозгового вещества почек
о Дополнительные признаки:
- Новообразование или лимфоузлы в верхушке инвагината
- Маленький объем свободной жидкости (часто)
- Перфорация: большой объем жидкости в брюшной полости, детрит и свободный газ
о Гидростатическое неоперативное расправление инвагината под контролем УЗИ:
- Все шире применяется введение солевого раствора под ультразвуковым контролем; пациент не подвергается воздействию ионизирующего излучения
- Эффективность метода ограничивается наличием (в зависимости от зоны инвагинации) больших объемов кишечных газов
- Высокая частота успешного неоперативного расправления инвагинации отмечается при толщине наружной стенки <1 см, локализации лимфоузлов на расстоянии <1 см от края инвагината и минимальном количестве жидкости между ущемленной и ущемляющей стенками кишки
о Транзиторная инвагинация:
- Значимый отек кишки и ущемление жировой клетчатки или лимфоузлов отсутствуют; инвагинированный сегмент зачастую короткий и имеет небольшой диаметр
- На УЗИ может наблюдаться спонтанное расправление инвагинации, особенно в педиатрической практике при так называемой доброкачественной тонкокишечной инвагинации
• Цветовая допплерография:
о Сосуды брыжейки ущемляются между внутренним и наружным слоями инвагината
о Снижение или отсутствие васкуляризации стенки инвагинированной кишки указывает на нарушение кровоснабжения, ишемию, риск развития инфаркта и перфорации
о Отсутствие кровоснабжения инвагината - надежный признак невправимости

Методы обследования инвагинации кишечника
(Левый) При УЗИ брюшной полости на поперечном УЗ срезе определяется классическая картина «кишка в кишке» — подвздошно-ободочная инвагинация. Обратите внимание на сдавленную внутреннюю петлю, отечный наружный слой, лежащие между ними серповидное скопление жидкости и жировую клетчатку брыжейки.
(Правый) При УЗИ живота на продольном УЗ срезе определяется слоистый рисунок кишечных стенок инвагината и его влагалища. Вблизи верхушки инвагината определяются лимфоузлы.

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография
о Удлиненное мягкотканное образование
о Воздух в просвете между стенками инвагината и его влагалища, симптом «воздушного серпа»

4. Рентгеноскопия:
• Ирригоскопия:
о Больше не является золотым стандартом при обследовании детей; используется только в терапевтических целях
о Отечные складки слизистой наружного слоя инвагината, заполненные контрастом, создают картину спиральной пружины
о Исследование противопоказано при перфорации
• Гидростатическое/контрастное/пневматическое нехирургическое вправление инвагинации под контролем ирригоскопии:
о Клизма с водорастворимым контрастом, сульфатом бария или воздухом

5. КТ при инвагинации кишечника:
• Информативна многоплоскостная реконструкция, она позволяет подтвердить наличие или отсутствие какого-либо инвагинированного образования:
о Мягкотканное напоминающее сардельку образование (продольный срез)
о Картина «кишка в кишке», наличие концентрических колец поперек оси инвагинации, эквивалентУЗ-симптома «мишени»
о Осложнения: признаки ишемии/инфаркта (различной степени контрастирование стенки, отек), перфорация (свободный газ, жидкость)
о Транзиторная инвагинация может оказаться случайной находкой

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование: метод исследования №1 в педиатрической практике, но трактовка результатов зависит от УЗИ-диагноста, возможности исследования ограничены вследствие растяжения кишки
о КТ: зачастую при неотложных состояниях у взрослых становится методом первичной диагностики; высокие чувствительность, специфичность и доступность

Методы обследования инвагинации кишечника
(Левый) При УЗИ брюшной полости на поперечном УЗ срезе при подвздошно-ободочной инвагинации определяется классический рисунок «мишени». Обратите внимание на концентрические кольца, перпендикулярные направлению инвагинации, и лежащий в центре конец назоеюнального зонда, спровоцировавший инвагинацию.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ живота на продольном УЗ срезе определяются слоистое строение кишечных стенок инвагината и его влагалища и лежащая в центре верхушка назоеюнального зонда, спровоцировавшего инвагинацию.

в) Дифференциальная диагностика инвагинации кишечника:

1. Опухоль:
• Новообразования кишки:
о Злокачественные: аденокарцинома, карциноидная опухоль, лимфома, гастроинтестинальная стромальная опухоль
о Доброкачественные: липома и аденома
о Метастазы в стенке кишки:
- Свободный (противоположный брыжеечному) край тонкой кишки
- Метастазы злокачественной меланомы, рака легкого и молочной железы

2. Воспалительный процесс:
• Аппендикулярный инфильтрат:
о Образование правой подвздошной ямки ± воспаленный червеобразный отросток/аппендиколит, воспаленная периаппендикулярная жировая клетчатка ± жидкость
• Воспалительные заболевания кишечника:
о Утолщенная стенка кишки, сохраненное слоистое строение кишечной стенки и характерные изменения жировой клетчатки («наползающий» жир)

3. Инфекция:
• Энтерит/колит:
о Поражение длинного сегмента
о В частности, колит, вызванный Clostridium difficile, из-за утолщения кишечной стенки и отека подслизистой оболочки

Методы обследования инвагинации кишечника
(Левый) При КТ в режиме мультиплоскостной реконструкции в корональной плоскости определяется подвздошно-ободочная инвагинация: терминальный отдел подвздошной кишки инвагинирован в утолщенную слепую кишку/проксимальный отдел восходящей ободочной кишки. Также и ваги ни рова на жировая клетчатка брыжейки. Во время операции была выявлена спровоцировавшая инвагинацию аденокарцинома илеоцекального соустья.
(Правый) У этого же пациента при КТ в режиме мультипланарной реконструкции в сагиттальной плоскости видна подвздошно-ободочная инвагинация. Инвагинированы жировая клетчатка и сосуды брыжейки. Сосудистые нарушения предрасполагают к развитию ишемии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Дети:
- Идиопатическая (95%):
Гиперплазия лимфоидной ткани после перенесенных инфекций: в возрасте до трех месяцев встречается редко (пассивный иммунитет)
Другие причины: нарушения моторики, раннее прекращение грудного вскармливания, недоношенность, усиленная перистальтика, гипертрофия бляшек Пейера
- Какое-либо инвагинированное образование (5%):
Дивертикул Меккеля, полип, дупликационная киста тонкой кишки, воспаленный червеобразный отросток, сгусток мекония, желудочно-тонкокишечный зонд, инвагинация при пурпуре Геноха-Шенлейна
о Взрослые: этиологию удается установить в 90% случаев:
- Инвагинация какого-либо образования:
Злокачественная опухоль: первичная полипоидная аденокарцинома (чаще всего-ободочной кишки), метастазы (меланомы, опухолей легкого и молочно железы) и лимфома (чаще-тонкой кишки)
Доброкачественные опухоли: стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта, полип, липома, лейомиома, аденома червеобразного отростка, гранулема культи червеобразного отростка
Среди образований толстой кишки чаще встречаются злокачественные опухоли, среди образований тонкой кишки-доброкачественные опухоли
Врожденные: дивертикул Меккеля, дупликационная киста, эктопическая поджелудочная железа
Воспалительные: колит, хронические язвы, воспаление сальных отростков ободочной кишки, муковисцидоз
Травма: гематома стенки кишки
Послеоперационные: линии швов, места формирования анастомозов кишки, участки отека подслизистой оболочки
Длинные кишечные зонды
- Инвагинация кишки при отсутствии объемного образования:
Нарушения моторики кишки, нарушения электролитного баланса, голодание, хроническое расширение петли кишечника
о Другие причины: склеродерма, целиакия и болезнь Уиппла:
- Транзиторная инвагинация:
Зачастую выявляется как случайная находка при отсутствии симптоматики
Не выявляется какого-либо инвагинированного объемного образования, аритмичная перистальтика
Обычно короткий сегмент, дилатация проксимального сегмента или обструкция отсутствуют
Разрешается спонтанно, изредка требует хирургического лечения

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инвагинированная кишка ± какое-либо инвагинированное объемное образование

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Взрослые (5%): составляет менее 2% случаев кишечной непроходимости у взрослых:
- Постепенное начало, от неопределенной симптоматики со стороны живота до периодических болей, рвоты, появления красной крови в кале
о Дети (95%): составляет 80% случаев кишечной непроходимости у младенцев, чаще всего является неотложным состоянием в детской абдоминальной хирургии:
- Триада: острая боль, пальпируемое образование, стул в виде «желе из красной смородины»

2. Течение и прогноз:
• Осложнения: непроходимость, ишемия/инфаркт кишки, перфорация и перитонит
• При стихании боли через несколько часов можно повторить исследование
• При быстро проведенном лечении (вправление или хирургическое вмешательство) прогноз хороший, частота рецидивов невысока
• При развитии сосудистых нарушений прогноз неблагоприятный (ишемия и перфорация)

3. Лечение инвагинации кишечника:
• При обнаружении на КТ какого-либо инвагинированного объемного образования или признаков осложнений показано хирургическое вмешательство
• Дети:
о Гидростатическое или пневматическое расправление (под контролем УЗИ или рентгеноскопии)
о При невправимой инвагинации выполняется открытая лапаротомия и расправление или резекция кишки
• Взрослые:
о Обычно показано оперативное вмешательство, поскольку высока частота каких-либо провоцирующих факторов
о Интраоперационное расправление кишки позволяет снизить объем резекции и снизить риск синдрома короткой кишки
о При транзиторной инвагинации и спонтанном вправлении лечения не требуется

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Инвагинация: на фоне соответствующей клинической картины наблюдаются классические симптомы «мишени» или «пончика»
• Необходимо исключить наличие какого-либо инвагинированного объемного образования, сосудистых нарушений и связанных с ишемией осложнений

ж) Список использованной литературы:
1. Aref Н et al: Transient small bowel intussusception in an adult: case report with intraoperative video and literature review. BMC Surg. 15(1):36, 2015
2. Kim JS et al: [Conservative management of adult small bowel intussusception detected at abdominal computed tomography.] Korean J Gastroenterol. 65(5) 291-6, 2015
3. Hannon E et al: UK intussusception audit: a national survey of practice and audit of reduction rates. Clin Radiol. 69(4):344-9, 2014
4. Potts J et al: Small bowel intussusception in adults. Ann RCollSurg Engl. 96(1): 1 1-4,2014
5. Park NH et al: Ultrasonographic findings of small bowel intussusception, focusing on differentiation from ileocolic intussusception. BrJ Radiol. 80(958):798-802,2007
6. Choi SH et al: Intussusception in adults: from stomach to rectum. AJR Am J Roentgenol. 183(3):691-8, 2004

- Также рекомендуем "УЗИ при аппендажите (воспалении сальниковых привесков ободочной кишки)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: