а) Определения:
• Инвагинация или телескопирование одного сегмента желудочно-кишечного тракта и его брыжейки (инвагината - intussusceptum) в просвет соседнего дистального сегмента (влагалища - intussuscipiens)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Напоминает сардельку на продольном срезе и формирует рисунок мишени или кольцевидного пончика на поперечном срезе
• Локализация:
о Развивается в любом отделе от желудка до прямой кишки
о Чаще всего развивается на стыке подвижных и фиксированных (забрюшинных или спаянных) сегментов
о Виды: тонкокишечная, подвздошно-ободочная, подвздошно-слепая, толстокишечная
о Взрослые: чаще всего тонко-тонкокишечная и подвздошно-ободочная
о Дети: чаще всего подвздошно-ободочная (75%)
• Морфология:
о Картина «кишка в кишке»
о Взрослые: у 90% пациентов имеется провоцирующий фактор (какое-либо инвагинированное образование или предрасполагающее заболевание)
о Дети: в 95% идиопатическая (лимфоидная гиперплазия при лимфадените брыжейки)
о Транзиторная инвагинация: необструктивная, разрешается самостоятельно
2. УЗИ при инвагинации кишечника:
• Серошкальное исследование:
о Высокая чувствительность (98-100%) и специфичность (88— 100%)
о Особенно хорошо подходит для применения в детской практике (золотой стандарт):
- Диагностическое и терапевтическое, не требует лучевого воздействия
- Обычно выявляется подпеченочное образование сложной формы, > 5 см, смещающее петли кишки
о Поперечный срез:
- Концентрические параллельные кольца кишечной стенки (симптом «мишени», «пончика» или «бычьего глаза»)
- Наружный гипоэхогенный слой отечной кишки
- Прослойка гипоэхогенной жидкости между сдавленными сегментами кишки
- Эхогенная серповидная полоска инвагинированной жировой клетчатки брыжейки (серповидная полоска внутри фигуры «пончика»)
о Продольный срез:
- Множественные параллельные гипоэхогенные и эхогенные слои (симптом «бутерброда»)
- На косом срезе - изогнутые полосы с эксцентрически лежащей жировой клетчаткой, формирующей картину «псевдопочки»
- Увеличенные гипоэхогенные лимфоузлы брыжейки симулируют пирамиды мозгового вещества почек
о Дополнительные признаки:
- Новообразование или лимфоузлы в верхушке инвагината
- Маленький объем свободной жидкости (часто)
- Перфорация: большой объем жидкости в брюшной полости, детрит и свободный газ
о Гидростатическое неоперативное расправление инвагината под контролем УЗИ:
- Все шире применяется введение солевого раствора под ультразвуковым контролем; пациент не подвергается воздействию ионизирующего излучения
- Эффективность метода ограничивается наличием (в зависимости от зоны инвагинации) больших объемов кишечных газов
- Высокая частота успешного неоперативного расправления инвагинации отмечается при толщине наружной стенки <1 см, локализации лимфоузлов на расстоянии <1 см от края инвагината и минимальном количестве жидкости между ущемленной и ущемляющей стенками кишки
о Транзиторная инвагинация:
- Значимый отек кишки и ущемление жировой клетчатки или лимфоузлов отсутствуют; инвагинированный сегмент зачастую короткий и имеет небольшой диаметр
- На УЗИ может наблюдаться спонтанное расправление инвагинации, особенно в педиатрической практике при так называемой доброкачественной тонкокишечной инвагинации
• Цветовая допплерография:
о Сосуды брыжейки ущемляются между внутренним и наружным слоями инвагината
о Снижение или отсутствие васкуляризации стенки инвагинированной кишки указывает на нарушение кровоснабжения, ишемию, риск развития инфаркта и перфорации
о Отсутствие кровоснабжения инвагината - надежный признак невправимости
(Левый) При УЗИ брюшной полости на поперечном УЗ срезе определяется классическая картина «кишка в кишке» — подвздошно-ободочная инвагинация. Обратите внимание на сдавленную внутреннюю петлю, отечный наружный слой, лежащие между ними серповидное скопление жидкости и жировую клетчатку брыжейки.
(Правый) При УЗИ живота на продольном УЗ срезе определяется слоистый рисунок кишечных стенок инвагината и его влагалища. Вблизи верхушки инвагината определяются лимфоузлы.
3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография
о Удлиненное мягкотканное образование
о Воздух в просвете между стенками инвагината и его влагалища, симптом «воздушного серпа»
4. Рентгеноскопия:
• Ирригоскопия:
о Больше не является золотым стандартом при обследовании детей; используется только в терапевтических целях
о Отечные складки слизистой наружного слоя инвагината, заполненные контрастом, создают картину спиральной пружины
о Исследование противопоказано при перфорации
• Гидростатическое/контрастное/пневматическое нехирургическое вправление инвагинации под контролем ирригоскопии:
о Клизма с водорастворимым контрастом, сульфатом бария или воздухом
5. КТ при инвагинации кишечника:
• Информативна многоплоскостная реконструкция, она позволяет подтвердить наличие или отсутствие какого-либо инвагинированного образования:
о Мягкотканное напоминающее сардельку образование (продольный срез)
о Картина «кишка в кишке», наличие концентрических колец поперек оси инвагинации, эквивалентУЗ-симптома «мишени»
о Осложнения: признаки ишемии/инфаркта (различной степени контрастирование стенки, отек), перфорация (свободный газ, жидкость)
о Транзиторная инвагинация может оказаться случайной находкой
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование: метод исследования №1 в педиатрической практике, но трактовка результатов зависит от УЗИ-диагноста, возможности исследования ограничены вследствие растяжения кишки
о КТ: зачастую при неотложных состояниях у взрослых становится методом первичной диагностики; высокие чувствительность, специфичность и доступность
(Левый) При УЗИ брюшной полости на поперечном УЗ срезе при подвздошно-ободочной инвагинации определяется классический рисунок «мишени». Обратите внимание на концентрические кольца, перпендикулярные направлению инвагинации, и лежащий в центре конец назоеюнального зонда, спровоцировавший инвагинацию.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ живота на продольном УЗ срезе определяются слоистое строение кишечных стенок инвагината и его влагалища и лежащая в центре верхушка назоеюнального зонда, спровоцировавшего инвагинацию.
1. Опухоль:
• Новообразования кишки:
о Злокачественные: аденокарцинома, карциноидная опухоль, лимфома, гастроинтестинальная стромальная опухоль
о Доброкачественные: липома и аденома
о Метастазы в стенке кишки:
- Свободный (противоположный брыжеечному) край тонкой кишки
- Метастазы злокачественной меланомы, рака легкого и молочной железы
2. Воспалительный процесс:
• Аппендикулярный инфильтрат:
о Образование правой подвздошной ямки ± воспаленный червеобразный отросток/аппендиколит, воспаленная периаппендикулярная жировая клетчатка ± жидкость
• Воспалительные заболевания кишечника:
о Утолщенная стенка кишки, сохраненное слоистое строение кишечной стенки и характерные изменения жировой клетчатки («наползающий» жир)
3. Инфекция:
• Энтерит/колит:
о Поражение длинного сегмента
о В частности, колит, вызванный Clostridium difficile, из-за утолщения кишечной стенки и отека подслизистой оболочки
(Левый) При КТ в режиме мультиплоскостной реконструкции в корональной плоскости определяется подвздошно-ободочная инвагинация: терминальный отдел подвздошной кишки инвагинирован в утолщенную слепую кишку/проксимальный отдел восходящей ободочной кишки. Также и ваги ни рова на жировая клетчатка брыжейки. Во время операции была выявлена спровоцировавшая инвагинацию аденокарцинома илеоцекального соустья.
(Правый) У этого же пациента при КТ в режиме мультипланарной реконструкции в сагиттальной плоскости видна подвздошно-ободочная инвагинация. Инвагинированы жировая клетчатка и сосуды брыжейки. Сосудистые нарушения предрасполагают к развитию ишемии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Дети:
- Идиопатическая (95%):
Гиперплазия лимфоидной ткани после перенесенных инфекций: в возрасте до трех месяцев встречается редко (пассивный иммунитет)
Другие причины: нарушения моторики, раннее прекращение грудного вскармливания, недоношенность, усиленная перистальтика, гипертрофия бляшек Пейера
- Какое-либо инвагинированное образование (5%):
Дивертикул Меккеля, полип, дупликационная киста тонкой кишки, воспаленный червеобразный отросток, сгусток мекония, желудочно-тонкокишечный зонд, инвагинация при пурпуре Геноха-Шенлейна
о Взрослые: этиологию удается установить в 90% случаев:
- Инвагинация какого-либо образования:
Злокачественная опухоль: первичная полипоидная аденокарцинома (чаще всего-ободочной кишки), метастазы (меланомы, опухолей легкого и молочно железы) и лимфома (чаще-тонкой кишки)
Доброкачественные опухоли: стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта, полип, липома, лейомиома, аденома червеобразного отростка, гранулема культи червеобразного отростка
Среди образований толстой кишки чаще встречаются злокачественные опухоли, среди образований тонкой кишки-доброкачественные опухоли
Врожденные: дивертикул Меккеля, дупликационная киста, эктопическая поджелудочная железа
Воспалительные: колит, хронические язвы, воспаление сальных отростков ободочной кишки, муковисцидоз
Травма: гематома стенки кишки
Послеоперационные: линии швов, места формирования анастомозов кишки, участки отека подслизистой оболочки
Длинные кишечные зонды
- Инвагинация кишки при отсутствии объемного образования:
Нарушения моторики кишки, нарушения электролитного баланса, голодание, хроническое расширение петли кишечника
о Другие причины: склеродерма, целиакия и болезнь Уиппла:
- Транзиторная инвагинация:
Зачастую выявляется как случайная находка при отсутствии симптоматики
Не выявляется какого-либо инвагинированного объемного образования, аритмичная перистальтика
Обычно короткий сегмент, дилатация проксимального сегмента или обструкция отсутствуют
Разрешается спонтанно, изредка требует хирургического лечения
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инвагинированная кишка ± какое-либо инвагинированное объемное образование
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Взрослые (5%): составляет менее 2% случаев кишечной непроходимости у взрослых:
- Постепенное начало, от неопределенной симптоматики со стороны живота до периодических болей, рвоты, появления красной крови в кале
о Дети (95%): составляет 80% случаев кишечной непроходимости у младенцев, чаще всего является неотложным состоянием в детской абдоминальной хирургии:
- Триада: острая боль, пальпируемое образование, стул в виде «желе из красной смородины»
2. Течение и прогноз:
• Осложнения: непроходимость, ишемия/инфаркт кишки, перфорация и перитонит
• При стихании боли через несколько часов можно повторить исследование
• При быстро проведенном лечении (вправление или хирургическое вмешательство) прогноз хороший, частота рецидивов невысока
• При развитии сосудистых нарушений прогноз неблагоприятный (ишемия и перфорация)
3. Лечение инвагинации кишечника:
• При обнаружении на КТ какого-либо инвагинированного объемного образования или признаков осложнений показано хирургическое вмешательство
• Дети:
о Гидростатическое или пневматическое расправление (под контролем УЗИ или рентгеноскопии)
о При невправимой инвагинации выполняется открытая лапаротомия и расправление или резекция кишки
• Взрослые:
о Обычно показано оперативное вмешательство, поскольку высока частота каких-либо провоцирующих факторов
о Интраоперационное расправление кишки позволяет снизить объем резекции и снизить риск синдрома короткой кишки
о При транзиторной инвагинации и спонтанном вправлении лечения не требуется
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Инвагинация: на фоне соответствующей клинической картины наблюдаются классические симптомы «мишени» или «пончика»
• Необходимо исключить наличие какого-либо инвагинированного объемного образования, сосудистых нарушений и связанных с ишемией осложнений
ж) Список использованной литературы:
1. Aref Н et al: Transient small bowel intussusception in an adult: case report with intraoperative video and literature review. BMC Surg. 15(1):36, 2015
2. Kim JS et al: [Conservative management of adult small bowel intussusception detected at abdominal computed tomography.] Korean J Gastroenterol. 65(5) 291-6, 2015
3. Hannon E et al: UK intussusception audit: a national survey of practice and audit of reduction rates. Clin Radiol. 69(4):344-9, 2014
4. Potts J et al: Small bowel intussusception in adults. Ann RCollSurg Engl. 96(1): 1 1-4,2014
5. Park NH et al: Ultrasonographic findings of small bowel intussusception, focusing on differentiation from ileocolic intussusception. BrJ Radiol. 80(958):798-802,2007
6. Choi SH et al: Intussusception in adults: from stomach to rectum. AJR Am J Roentgenol. 183(3):691-8, 2004
