а) Определение:
• Острое воспаление червеобразного отростка, которое может провоцироваться обструкцией его просвета
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о УЗИ:
- Толстостенный несжимаемый червеобразный отросток (наружный диаметр >7 мм):
Просвет может быть расширен (а может и не расширяться)
- Наблюдается эхогенная жировая клетчатка - проявление периаппендикулярного отека
- При энергетической допплерографии отмечается усиленная васкуляризация
о КТ:
- Растяжение и/или утолщение стенки; толщина одной стенки >3 мм:
Утолщение стенки-более достоверный признак, нежели максимальный наружный диаметр
- Высокая контрастность стенки
- Периаппендикулярное воспаление проявляется в виде исчерченности жировой клетчатки
о Другие изменения включают в себя аппендиколит, периаппендикулярное скопление жидкости
о Только лишь увеличение диаметра отростка не является надежным диагностическим признаком: его следует трактовать только с учетом анамнеза заболевания и других выявленных изменений
• Локализация:
о Основание лежит между илеоцекальным клапаном и верхушкой слепой кишки:
- Положение вершины отростка вариабельно и зависит от хода и длины отростка
• Размеры:
о Длина варьирует от 2 до 20 см
о При воспалении-утолщение стенки
• Морфология:
о Слепой червеобразный отросток слепой кишки
2. УЗИ при аппендиците:
• Серошкальное исследование:
о Утолщенный несжимаемый червеобразный отросток:
- Наружный диаметр > 7 мм, толщина одной стенки > 3 мм
- Может быть расширенным (а может и не расширяться)
- Эхогенная периаппендикулярная жировая клетчатка
- На ранних стадиях заболевания определяются слои стенки отростка
о Над воспаленным отростком определяется ультразвуковой симптом Мак-Бурнея
о Гангренозный аппендицит: утрата слоистого строения стенки отростка
о «Верхушечный аппендицит»: изменения затрагивают только верхушку отростка
о Может развиваться аппендиколит: эхогенный очаг, отбрасывающий акустическую тень
- Наблюдается при обструктивном аппендиците
- При этом состоянии высок риск перфорации
о Перфоративный аппендицит:
- Идентификация червеобразного отростка может быть затруднена
- Выраженные периаппендикулярные воспалительные изменения
- Скопление жидкости/абсцесс (густая эхогенная жидкость ± газ)
- В скоплении жидкости может определяться свободный аппендиколит
о Другие изменения: расширенные паретичные петли тонкой кишки в правом нижнем квадранте живота, утолщение прилегающей кишки
о Ложно-отрицательные результаты УЗИ: атипичная локализация червеобразного отростка, перфорация червеобразного отростка, начальные воспалительные изменения, ограниченные верхушкой червеобразного отростка о Ложно-положительные результаты УЗИ: растяжение невоспаленного червеобразного отростка газами, жидкостью, каловыми массами; утолщение червеобразного отростка вследствие лимфоидной гиперплазии
• Допплерография:
о При энергетической допплерографии-усиление кровотока в стенке червеобразного отростка и в воспаленной периаппендикулярной жировой клетчатке
• Трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать червеобразный отросток при его тазовой локализации
(Левый) На аксиальном УЗ срезе воспаленного червеобразного отростка определяются сохранные слои его стенки, формирующие мишеневидную фигуру. Обратите внимание на окружающую отросток воспаленную эхогенную жировую клетчатку и утолщенный воспаленный слой париетальной брюшины, прилегающий к воспаленному червеобразный отростоку.
(Правый) При энергетической допплерографии на аксиальном УЗ срезе воспаленного червеобразного отростка определяется усиление кровотока в его стенки. Обратите внимание на окружающую отросток воспаленную эхогенную жировую клетчатку и утолщенную париетальную брюшину.
(Левый) УЗ срез, сделанный при исследовании пациента с обструктивным аппендицитом. Обратите внимание на расширение червеобразного отростка и аппендиколит вблизи его основания, отображаемый как изогнутая эхогенная структура и отбрасывающий акустическую тень просвет червеобразного отростка расширен за счет гнойного экссудата и детрита.
(Правый) При трансвагинальном УЗИ в тазу определяется расширенный воспаленный червеобразный отросток, содержащий в просвете аппендиколит, что является проявлением острого тазового аппендицита. Обратите внимание на слоистую структуру стенки отростка.
(Левый) При КТ с контрастным усилением на реконструкции сагиттальной плоскости определяются утолщенный червеобразный отросток и исчерченность периаппендикулярной жировой клетчатки, являющиеся проявлениями острого ретроцекального аппендицита; значение ультразвукового исследования при диагностике этой патологии ограничено.
(Правый) У другого пациента при КТ без контрастного усиления на реконструкции сагиттальной плоскости определяются растянутый червеобразный отросток, содержащий аппендиколит вблизи своего основания, и исчерченность окружающей жировой клетчатки, что указывает на острый аппендицит. Обратите внимание на скопление газа в просвете отростка.
3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Редко имеет значение для диагностики
о Аппендиколит выявляется у 5-10% пациентов
4. КТ при аппендиците:
• КТ с контрастным усилением:
о Утолщение стенки:
- Может быть растянута
о Повышение контрастности стенки червеобразного отростка:
- В начальных стадиях определяются слои стенки червеобразного отростка
о Исчерченность периаппендикулярной жировой клетчатки и скопление жидкости
о Аппендиколит:
- Может выявляться как случайная находка:
Изолированный аппендиколит не является признаком аппендицита
о Симптом стрелки:
- Фокальное симметричное утолщение медиальной стенки слепой кишки у основания червеобразного отростка
• Необходимо тщательно исследовать червеобразный отросток на всем его протяжении:
о «Верхушечный аппендицит» может быть ранним проявлением заболевания
• Метод прекрасно подходит для диагностики осложнений
5. МРТ при аппендиците:
• Совпадает с изменениями, выявляемыми при КТ
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ является методом диагностики первой линии при обследовании детей, худощавых молодых людей и беременных
о КТ выполняется при сомнительных результатах УЗИ, при подозрении осложнений и у пациентов с ожирением о МРТ информативно у беременных; является альтернативой КТ у детей/молодых людей
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о УЗИ: сканирование брюшной полости с надавливанием на переднюю брюшную стенку
о КТ: оптимальная методика КТ не определена
о МРТ: диффузно-взвешенная магнитная резонансная томография характеризуется более высокой чувствительностью
(Левый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме правой подвздошной ямки определяется воспаленный растянутый червеобразный отросток. Обратите внимание на плохо различимую стенку отростка и газ в его просвете.
(Правый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления в режиме мультиплоскостной реконструкции на корональной томограмме отмечается повышенная плотность и полосчатая исчерченность окружающей жировой клетчатки, а также мелкое скопление газа вне просвета кишки, что соответствует картине гангренозного аппендицита на КТ.
(Левый) У пациента, ранее перенесшего аппендэктомию, при ультразвуковом исследовании подвздошной ямки определяется воспаленная растянутая культя червеобразного отростка, содержащая в просвете гнойный экссудат. Обратите внимание на реактивное утолщение верхушки купола слепой кишки и окружающую его эхогенную жировую клетчатку.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на корональной томограмме определяется воспаленная культя червеобразного отростка содержащая у своего основания аппен-диколит. Обратите внимание на исчерченность окружающей воспаленной жировой клетчатки и реактивное утолщение слепой кишки. Виден илеоцекальный клапан.
(Левый) На аксиальном УЗ срезе правой подвздошной ямки определяется флегмонозный аппендицит; определяется центральное скопление жидкости, содержащее свободный аппендиколит, что свидетельствует о перфорации червеобразного отростка.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется флегмона со свободным аппендиколитом в центре.
в) Дифференциальная диагностика аппендицита:
1. Брыжеечный лимфаденит:
• Группы увеличенных лимфоузлов брыжейки и в правом нижнем квадранте
• Отсутствие изменений червеобразного отростка
• Может наблюдаться утолщение стенки подвздошной/слепой кишки вследствие вовлечения в процесс желудочно-кишечного тракта
• Диагноз исключения, так как и другие воспалительные заболевания могут сопровождаться реактивным увеличением лимфоузлов брыжейки
3. Илеоколит:
• Утолщение стенки слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки; при цветовой допплерографии отмечается усиление кровотока в стенке кишки
о Болезнь Крона
о Инфекционный (например, Campylobacter, Yersinia, туберкулез)
4. Мукоцеле червеобразного отростка:
• Кистозное образование с выраженной капсулой, ± кальциноз стенки
• Периаппендикулярное воспаление отсутствует
• Слизь в просвете формирует картину, напоминающую луковицу
5. Нормальный червеобразный отросток при гиперплазии лимфоидной ткани слизистой оболочки:
• Сопутствует инфекционным/воспалительным заболеваниям желудочно-кишечного тракта
• Возможно утолщение стенки червеобразного отростка; широкая ровная гипоэхогенная внутренняя полоса; расширение просвета отсутствует
• Отсутствие периаппендикулярных воспалительных изменений/ в стенке не отмечается усиления контрастности
6. Карцинома червеобразного отростка/слепой кишки:
• Новообразование мягкотканной плотности, инфильтрирующее и/или вызывающее окклюзию просвета червеобразного отростка
• Обычно отмечается небольшая воспалительная инфильтрация окружающих тканей
• Увеличение местных и регионарных лимфоузлов
7. Воспалительные заболевания таза:
• Объемное образование сложной формы придатков/яичника и маточной трубы
• Расширение фаллопиевой трубы, уровень жидкость-жидкость (пиосальпинкс)
9. Сегментарный инфаркт сальника/воспаление сальникового отростка ободочной кишки (аппендажит):
• Опухолевидный эхогенный сальник при сегментарном инфаркте сальника, меньших размеров эхогенное образование при воспалении сальникового отростка, локальная болезненность
• Изменения стенки прилегающей кишки отсутствуют или минимальны
10. Воспаление дивертикула Меккеля:
• Выявленные при лучевых исследованиях изменения могут совпадать с изменениями при остром аппендиците
• Патологические изменения не затрагивают слепую кишку
(Левый) На аксиальном УЗ срезе визуализируется верхушка червеобразного отростка, отмечается утрата слоистого строения стенки отростка, что соответствует картине гангренозного «верхушечного аппендицита». Обратите внимание на окружающую эхогенную воспаленную жировую клетчатку.
(Правый) У этого же пациента на косом аксиальном УЗ срезе видна более проксимальная часть червеобразного отростка; определяется воспаленная стенка отростка и окружающая его воспаленная эхогенная жировая клетчатка.
(Левый) На сагиттальном косом УЗ срезе правого фланка определяется абсцесссодержащий детрит и аппендиколит в нижней части; причиной абсцесса стал перфоративный аппендицит. Обратите внимание, что абсцесс простирается в краниальном направлении к правой почке.
(Правый) У этого же пациента на сагиттальном косом УЗ срезе на более низком уровне определяется проксимальная часть воспаленного червеобразного отростка, прилегающее к ней скопление жидкости, сформировавшееся вследствие перфорации червеобразного отростка, и окружающая воспаленная жировая клетчатка.
(Левый) При КТ с контрастным усилением на сагиттальной томограмме определяются воспаленный растянутый червеобразный отросток и сопутствующие периаппендикулярные воспалительные изменения. Обратите внимание на мягкую ткань в основании червеобразного отростка, вызвавшую обструкцию.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальном срезе через основание червеобразного отростка определяется мягкая ткань, являющаяся продолжением эксцентрического мягкотканного утолщения задней стенки слепой кишки. Во время операции диагностирована инфильтративная карцинома слепой кишки, вызвавшая обструкцию и инфицирование.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Мультифакторная:
- Ишемическое поражение слизистой, избыточный рост бактериальной флоры, обструкция просвета (аппендиколитом или бляшкой Пейера)
о Вторичный/реактивный аппендицит:
- Болезнь Крона, реактивный вследствие воспаления соседних структур
2. Стадирование, степени и классификация аппендицита:
• Обструктивный и необструктивный
• При наличии некроза - гангренозный
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщение червеобразного отростка; просвет может быть расширен:
о Может выявляться аппендиколит
1. Проявления:
• Наиболее частые симлтомы/жалобы:
о Боль в околопупочной области смещается в правый нижний квадрант; раздражение брюшины в точке Мак-Бурнея; атипичная клиническая картина у 1/3 пациентов
о Анорексия, тошнота, рвота, диарея, лихорадка
• Анализ крови:
о Может наблюдаться лейкоцитоз
2. Демография:
• Возраст:
о Любые возрастные группы
• Пол:
о М=Ж
3. Эпидемиология:
о В странах Запада у 7% людей в общей популяции в течение жизни развивается аппендицит
4. Течение и прогноз:
• Лечение:
о При отсутствии перфорации или минимальной перфорации -хирургическое вмешательство
о В некоторых лечебных учреждениях при необструктивном аппендиците в качестве альтернативы хирургическому вмешательству проводится антибиотикотерапия
о При хорошо отграниченном абсцессе >3 см - чрескожное дренирование
о При воспалении периаппендикулярных тканей и отсутствии абсцесса также назначаются антибиотики
• Осложнения:
о Гангрена и перфорация; формирование абсцесса
о Перитонит; септицемия; абсцесс печени, пиелофлебит
о Кишечная непроходимость; гидронефроз
• Прогноз:
о Благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Аппендицит-соответствующая клиническая картина и воспаление жировой клетчатки в правом нижнем квадранте живота:
о Давление на переднюю брюшную стенку помогает обнаружить воспаленный червеобразный отросток
о Не визуализируемый воспаленный червеобразный отросток не исключает диагноза аппендицит
• При отсутствии признаков аппендицита - другие причины
• Воспаленная эхогенная жировая клетчатка и скопление жидкости в правой подвздошной ямке являются признаками перфоративного аппендицита
2. Советы по интерпретации изображений:
• Слепое толстостенное трубчатое образование, слои стенки аналогичны слоям стенки кишки, перистальтика отсутствует:
о Может быть расширено
• УЗ симптом Мак-Бурнея: локальная болезненность в проекции червеобразного отростка
• Наличие аппендиколита в сочетании с периаппендикулярным воспалением указывает на аппендицит
ж) Список использованной литературы:
1. Park NH et al: Ultrasonography of normal and abnormal appendix in children. World J Radiol. 3(4):85-91, 2011
2. Pinto Leite N et al: CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings. AJR Am J Roentgenol. 185(2):406-17, 2005
3. Andersson RE: Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 91 (1):28-37, 2004
