МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Методы обследования аппендажита (воспаления сальниковых привесков ободочной кишки)

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Аппендажит (epiploic appendagitis — ЕА)
2. Синонимы:
• Appendicitis epiploicae
3. Определения:
• Первичным аппендажитом называется ишемический инфаркт сальникового привеска вследствие его перекрута или спонтанного тромбоза центральной дренирующей вены
• Вторичный аппендажит провоцируется воспалением соседних структур

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Содержащая жировую клетчатку овоидная структура, фиксированная к стенке ободочной кишки и окруженная исчерченной жировой клетчаткой брыжейки
• Локализация:
о Ректосигмоидное соединение (57%)
о Илеоцекальная зона (26%)
о Восходящая ободочная кишка (9%)
о Поперечная ободочная кишка (6%)
о Нисходящая ободочная кишка (2%)
• Морфология:
о Сальниковые привески представляют собой мелкие (длина 0,5-5 см, толщина 1-2 см), содержащие жировую клетчатку выпячивания брюшины, локализующиеся на свободной (противоположной брыжеечной) поверхности ободочной кишки
о При остром аппендажите сальниковый привесок становится отечным, его средний диаметр увеличивается до 1,5-3,5 см

2. УЗИ при аппендажите:
• Серошкальное исследование:
о Фиксированное к ободочной кишке несжимаемое гиперэхогенное образование овальной формы в зоне максимальной болезненности
о Гиперэхогенный ободок воспаленной висцеральной брюшины (93%)
о Может содержать центральный гипоэхогенный участок-зону геморрагических изменений
о Прилегающая стенка кишки не изменена или наблюдается ее минимальное утолщение, создающее эффект наличия объемного образования
• Цветовая допплерография:
о Кровоток по центральным сосудам отсутствует (важный дифференциальный признак от вторичного аппендажита)
• УЗИ с контрастным усилением:
о В артериальную фазу наблюдается высококонтрастный периферический ободок
о Центральные неконтрастируемые гипоэхогенные участки

Методы обследования аппендажита (воспаления сальниковых привесков ободочной кишки)
(Левый) При УЗИ в черно-белом режиме определяется четко отграниченное эхогенное образование с гипоэхогенным ободком утолщенной висцеральной брюшины и нечеткими гипоэхоген-ными очагами в центре. Обратите внимание на отсутствие изменений гипоэхогенных слоев, представляющих собой собственную мышечную оболочку сигмовидной кишки.
(Правый) При цветовой допплерографии отмечается отсутствие сосудистой сети образования.

3. КТ при аппендажите:
• КТ с контрастным усилением:
о Овоидное образование одинаковой плотности с околоободочной жировой клетчаткой размерами <5 см, фиксированное к свободной (противоположной брыжеечной) поверхности кишечной стенки
о Оказывает местный эффект объемного образования на прилегающую стенку кишки
о Симптом центральной точки: центральный очаге повышенным коэффициентом ослабления, представляющий собой центральный застойный или тромбированный сосуд и/или зону центрально кровоизлияния
о Симптом пояска с высоким коэффициентом ослабления: окружающий овоидное образование ободок повышенной плотности шириною 2-3 мм, представляющий собой воспаленную висцеральную брюшину
о Воспалительные изменения окружающих тканей: исчерчен-ность жировой клетчатки, утолщение париетальной брюшины и легкое локальное утолщение прилегающей кишечной стенки

4. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о При подозрении о диагнозе на основании клинической картины предпочтительным методом визуализации, особенно у детей, является прицельное ультразвуковое исследование высокого разрешения:
- В неотложной ситуации, когда диагноз на основании клинической картины установить не удается, часто выполняют КТ
о КТ выполняется при неясной УЗ-картине
о КТ способствует дифференцировке от других патологических состояний и диагностике осложнений
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Прицельное ультразвуковое исследование высокого разрешения в точке максимальной болезненности: следует искать несжимаемое бессосудистое гиперэхогенное овальное образование с гипоэхогенным ободком
о Стандартная КТ с контрастным усилением в портальную венозную фазу

Методы обследования аппендажита (воспаления сальниковых привесков ободочной кишки)
(Левый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется типичная рентгенологическая картина аппендажита с исчерченностью окружающей жировой клетчатки. Обратите внимание на отсутствие изменений прилегающей сигмовидной кишки.
(Правый) При мульти планарной реконструкции в соответствующей корональной плоскости определяется воспаленный сальниковый при весок; видна его тесная связь с неизмененной прилегающей сигмовидной кишкой.

в) Дифференциальная диагностика аппендажита:

1. Сегментарный инфаркт сальника:
• Очаговый инфаркт большого сальника вследствие перекрута, травмы или окклюзии центральной вены
• Поражение локализуется в центре сальника, преимущественно в правом верхнем квадранте
• Более крупное очаговое образование (средний диаметр: 7 см)
• Отсутствие ободка с высоким коэффициентом ослабления
• Может наблюдаться симптом центральной точки
• Может встречаться и среди детей (15%)

2. Аппендицит:
• Выявление измененного несжимаемого воспаленного червеобразного отростка с утолщенной контрастной стенкой
• ± кальцинированный аппендиколит
• Перицекальное воспаление
• При допплерографии - признаки усиления кровотока

3. Дивертикулит:
• Может наблюдаться вторичное воспаление сальниковых привесков
• Большая протяженность утолщения стенки ободочной кишки
• Чаще формируется абсцесс
• Может вызывать толстокишечную непроходимость
• Большинство пациентов относятся к старшей возрастной группе (>50лет)
• Чаще наблюдается лейкоцитоз

4. Склерозирующий мезентерит:
• Деформация и утолщение корня брыжейки тонкой кишки
• Изменения не достигают стенки ободочной кишки
• Симптом жирового кольца: пересекающие брыжейку сосуды окружены кольцом сохранной жировой клетчатки
• Точечные кальцинаты (редко) и небольшие размеры (обычно <5 мм) соседних лимфоузлов

5. Первичные опухоли и метастазы в брыжейке ободочной кишки:
• Множественные нечетко отграниченные очаги:
о Обычно наблюдаются гипоэхогенные новообразования
• Сосредотачиваются на сальнике, могут фиксироваться к вентральной поверхности ободочной кишки
• В анамнезе имеются данные о первичной опухоли, при манифестации острые боли в животе отсутствуют

6. Воспалительные заболевания таза:
• Обычно развиваются у женщин детородного возраста
• Двусторонние тубоовариальные образования
• Может наблюдаться реактивное воспаление околотонкокишечной и околоободочной жировой клетчатки
• Обычно сопровождается системной симптоматикой
• Связаны с наличием внутриматочного контрацептивного средства

Методы обследования аппендажита (воспаления сальниковых привесков ободочной кишки)
(Левый) У пациента с подозрением на дивертикулит при КТ с контрастным усилением определяется образование, содержащее жировую клетчатку, периферия образования характеризуется повышенным коэффициентом ослабления (симптом кольца), в центре визуализируется линейный участок повышенной плотности (эквивалент симптома центральной точки в проекции еп face). Обратите внимание на исчерченность окружающей жировой клетчатки.
(Правый) Этот же пациент. Контрольное КТ с контрастным усилением восемь месяцев спустя. Отмечается улучшение, но рентгенологические изменения все еще сохраняются. Этот случай иллюстрирует медленное разрешение рентгенологических изменений при аппендажите.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перекруг сальникового привеска по его длинной оси, вызывающий нарушение кровоснабжения и впоследствии венозный тромбоз
о Спонтанный тромбоз центральной вены, приводящий к некрозу (также возможен)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острый инфаркт с воспалением, некрозом жировой клетчатки, сосудистым тромбозом и кровоизлиянием в ткань
• Во время операции перекруг наблюдается редко

д) Клинические особенности:

1. Проявления аппендажита:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Внезапное начало очень четко локализованной боли в животе, чаще всего в левом нижнем квадранте; боли обычно спонтанно разрешаются в течение 3-10 дней
о Пальпируемое объемное образование (10-30%)
о Установлены факторы риска: ожирение и чрезмерные физические нагрузки
• Другие жалобы/симптомы:
о Системные жалобы и симптомы слабо выражены или отсутствуют вовсе
• Результаты лабораторных исследований:
о Количество лейкоцитов остается нормальным или слегка повышается

2. Демография:
• Возраст:
о 4-е-5-е десятилетие жизни
• Пол:
о Преобладают мужчины (М:Ж = 4:1)

3. Эпидемиология:
о Точная заболеваемость не установлена, но она не превышает 1%

4. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Обычно процесс купируется самостоятельно, клиническое выздоровление наступает в течение 10 дней
о Изменения при КТ могут сохраняться дольше шести месяцев:
- В течение длительного времени может сохраняться кальцинированный подвижный «камень» в нижних карманах брюшины
• Редкие осложнения включают в себя:
о Формирование абсцесса
о Спайки
о Кишечная непроходимость
о Инвагинация
о Перитонит

5. Лечение аппендажита:
• Консервативное лечение включает в себя пероральный прием противовоспалительных средств
• Антибиотики обычно не показаны

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Несжимаемое бессосудистое гиперэхогенное овальное образование, прилегающее к ободочной кишке, в зоне максимальной болезненности
• Стенка ободочной кишки не изменена или отмечается ее легкое локальное асимметричное утолщение
• Периферический 2-3 мм гипоэхогенный/с повышенным коэффициентом ослабления поясок воспаленной висцеральной брюшины
• Центральный гипоэхогенный/со сниженным коэффициентом ослабления очаг (застойный или тромбированный центральный сосуд и/или зона центрального кровоизлияния)

ж) Список использованной литературы:
1. Menozzi G et al: Contrast-enhanced ultrasound appearance of primary epiploic appendagitis. J Ultrasound. 17(1):75-6, 2014
2. Oztunali C et al: Radiologic findings of epiploic appendagitis. Med Ultrason. 15(1):71-2, 2013
3. Kamaya A et al: Imaging manifestations of abdominal fat necrosis and its mimics. Radiographics. 31 (7):2021 -34, 2011
4. Sand M et al: Epiploic appendagitis-clinical characteristics of an uncommon surgical diagnosis. BMC Surg. 7:11,2007
5. Singh AK et al: CT appearance of acute appendagitis. AJR Am J Roentgenol. 183(5):1303-7, 2004
6. Boardman J et al: Radiologic-pathologic conference of Keller Army Community Hospital at West Point, the United States Military Academy: torsion of the epiploic appendage. AJR Am J Roentgenol. 180(3):748, 2003
7. Rioux M et al: Primary epiploic appendagitis: clinical, US, and CT findings in 14 cases. Radiology. 191(2):523-6, 1994
8. Carmichael DH et al: Epiploic disorders. Conditions of the epiploic appendages. Arch Surg. 120(10):1167-72, 1985
9. Thomas JH et al: Epiploic appendagitis. Surg Gynecol Obstet. 138(1):23-5, 1974
10. Fieber SS et al: Appendices epiploicae: clinical and pathological considerations; report of three cases and statistical analysis on one hundred five cases. AMA Arch Surg. 66(3):329-38, 1953

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: