Методы обследования аппендажита (воспаления сальниковых привесков ободочной кишки)
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Аппендажит (epiploic appendagitis — ЕА)
2. Синонимы:
• Appendicitis epiploicae
3. Определения:
• Первичным аппендажитом называется ишемический инфаркт сальникового привеска вследствие его перекрута или спонтанного тромбоза центральной дренирующей вены
• Вторичный аппендажит провоцируется воспалением соседних структур
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Содержащая жировую клетчатку овоидная структура, фиксированная к стенке ободочной кишки и окруженная исчерченной жировой клетчаткой брыжейки
• Локализация:
о Ректосигмоидное соединение (57%)
о Илеоцекальная зона (26%)
о Восходящая ободочная кишка (9%)
о Поперечная ободочная кишка (6%)
о Нисходящая ободочная кишка (2%)
• Морфология:
о Сальниковые привески представляют собой мелкие (длина 0,5-5 см, толщина 1-2 см), содержащие жировую клетчатку выпячивания брюшины, локализующиеся на свободной (противоположной брыжеечной) поверхности ободочной кишки
о При остром аппендажите сальниковый привесок становится отечным, его средний диаметр увеличивается до 1,5-3,5 см
2. УЗИ при аппендажите:
• Серошкальное исследование:
о Фиксированное к ободочной кишке несжимаемое гиперэхогенное образование овальной формы в зоне максимальной болезненности
о Гиперэхогенный ободок воспаленной висцеральной брюшины (93%)
о Может содержать центральный гипоэхогенный участок-зону геморрагических изменений
о Прилегающая стенка кишки не изменена или наблюдается ее минимальное утолщение, создающее эффект наличия объемного образования
• Цветовая допплерография:
о Кровоток по центральным сосудам отсутствует (важный дифференциальный признак от вторичного аппендажита)
• УЗИ с контрастным усилением:
о В артериальную фазу наблюдается высококонтрастный периферический ободок
о Центральные неконтрастируемые гипоэхогенные участки
(Левый) При УЗИ в черно-белом режиме определяется четко отграниченное эхогенное образование с гипоэхогенным ободком утолщенной висцеральной брюшины и нечеткими гипоэхоген-ными очагами в центре. Обратите внимание на отсутствие изменений гипоэхогенных слоев, представляющих собой собственную мышечную оболочку сигмовидной кишки.
(Правый) При цветовой допплерографии отмечается отсутствие сосудистой сети образования.
3. КТ при аппендажите:
• КТ с контрастным усилением:
о Овоидное образование одинаковой плотности с околоободочной жировой клетчаткой размерами <5 см, фиксированное к свободной (противоположной брыжеечной) поверхности кишечной стенки
о Оказывает местный эффект объемного образования на прилегающую стенку кишки
о Симптом центральной точки: центральный очаге повышенным коэффициентом ослабления, представляющий собой центральный застойный или тромбированный сосуд и/или зону центрально кровоизлияния
о Симптом пояска с высоким коэффициентом ослабления: окружающий овоидное образование ободок повышенной плотности шириною 2-3 мм, представляющий собой воспаленную висцеральную брюшину
о Воспалительные изменения окружающих тканей: исчерчен-ность жировой клетчатки, утолщение париетальной брюшины и легкое локальное утолщение прилегающей кишечной стенки
4. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о При подозрении о диагнозе на основании клинической картины предпочтительным методом визуализации, особенно у детей, является прицельное ультразвуковое исследование высокого разрешения:
- В неотложной ситуации, когда диагноз на основании клинической картины установить не удается, часто выполняют КТ
о КТ выполняется при неясной УЗ-картине
о КТ способствует дифференцировке от других патологических состояний и диагностике осложнений
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Прицельное ультразвуковое исследование высокого разрешения в точке максимальной болезненности: следует искать несжимаемое бессосудистое гиперэхогенное овальное образование с гипоэхогенным ободком
о Стандартная КТ с контрастным усилением в портальную венозную фазу
(Левый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется типичная рентгенологическая картина аппендажита с исчерченностью окружающей жировой клетчатки. Обратите внимание на отсутствие изменений прилегающей сигмовидной кишки.
(Правый) При мульти планарной реконструкции в соответствующей корональной плоскости определяется воспаленный сальниковый при весок; видна его тесная связь с неизмененной прилегающей сигмовидной кишкой.
в) Дифференциальная диагностика аппендажита:
1. Сегментарный инфаркт сальника:
• Очаговый инфаркт большого сальника вследствие перекрута, травмы или окклюзии центральной вены
• Поражение локализуется в центре сальника, преимущественно в правом верхнем квадранте
• Более крупное очаговое образование (средний диаметр: 7 см)
• Отсутствие ободка с высоким коэффициентом ослабления
• Может наблюдаться симптом центральной точки
• Может встречаться и среди детей (15%)
3. Дивертикулит:
• Может наблюдаться вторичное воспаление сальниковых привесков
• Большая протяженность утолщения стенки ободочной кишки
• Чаще формируется абсцесс
• Может вызывать толстокишечную непроходимость
• Большинство пациентов относятся к старшей возрастной группе (>50лет)
• Чаще наблюдается лейкоцитоз
4. Склерозирующий мезентерит:
• Деформация и утолщение корня брыжейки тонкой кишки
• Изменения не достигают стенки ободочной кишки
• Симптом жирового кольца: пересекающие брыжейку сосуды окружены кольцом сохранной жировой клетчатки
• Точечные кальцинаты (редко) и небольшие размеры (обычно <5 мм) соседних лимфоузлов
5. Первичные опухоли и метастазы в брыжейке ободочной кишки:
• Множественные нечетко отграниченные очаги:
о Обычно наблюдаются гипоэхогенные новообразования
• Сосредотачиваются на сальнике, могут фиксироваться к вентральной поверхности ободочной кишки
• В анамнезе имеются данные о первичной опухоли, при манифестации острые боли в животе отсутствуют
6. Воспалительные заболевания таза:
• Обычно развиваются у женщин детородного возраста
• Двусторонние тубоовариальные образования
• Может наблюдаться реактивное воспаление околотонкокишечной и околоободочной жировой клетчатки
• Обычно сопровождается системной симптоматикой
• Связаны с наличием внутриматочного контрацептивного средства
(Левый) У пациента с подозрением на дивертикулит при КТ с контрастным усилением определяется образование, содержащее жировую клетчатку, периферия образования характеризуется повышенным коэффициентом ослабления (симптом кольца), в центре визуализируется линейный участок повышенной плотности (эквивалент симптома центральной точки в проекции еп face). Обратите внимание на исчерченность окружающей жировой клетчатки.
(Правый) Этот же пациент. Контрольное КТ с контрастным усилением восемь месяцев спустя. Отмечается улучшение, но рентгенологические изменения все еще сохраняются. Этот случай иллюстрирует медленное разрешение рентгенологических изменений при аппендажите.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перекруг сальникового привеска по его длинной оси, вызывающий нарушение кровоснабжения и впоследствии венозный тромбоз
о Спонтанный тромбоз центральной вены, приводящий к некрозу (также возможен)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острый инфаркт с воспалением, некрозом жировой клетчатки, сосудистым тромбозом и кровоизлиянием в ткань
• Во время операции перекруг наблюдается редко
д) Клинические особенности:
1. Проявления аппендажита:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Внезапное начало очень четко локализованной боли в животе, чаще всего в левом нижнем квадранте; боли обычно спонтанно разрешаются в течение 3-10 дней
о Пальпируемое объемное образование (10-30%)
о Установлены факторы риска: ожирение и чрезмерные физические нагрузки
• Другие жалобы/симптомы:
о Системные жалобы и симптомы слабо выражены или отсутствуют вовсе
• Результаты лабораторных исследований:
о Количество лейкоцитов остается нормальным или слегка повышается
2. Демография:
• Возраст:
о 4-е-5-е десятилетие жизни
• Пол:
о Преобладают мужчины (М:Ж = 4:1)
3. Эпидемиология:
о Точная заболеваемость не установлена, но она не превышает 1%
4. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Обычно процесс купируется самостоятельно, клиническое выздоровление наступает в течение 10 дней
о Изменения при КТ могут сохраняться дольше шести месяцев:
- В течение длительного времени может сохраняться кальцинированный подвижный «камень» в нижних карманах брюшины
• Редкие осложнения включают в себя:
о Формирование абсцесса
о Спайки
о Кишечная непроходимость
о Инвагинация
о Перитонит
5. Лечение аппендажита:
• Консервативное лечение включает в себя пероральный прием противовоспалительных средств
• Антибиотики обычно не показаны
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Несжимаемое бессосудистое гиперэхогенное овальное образование, прилегающее к ободочной кишке, в зоне максимальной болезненности
• Стенка ободочной кишки не изменена или отмечается ее легкое локальное асимметричное утолщение
• Периферический 2-3 мм гипоэхогенный/с повышенным коэффициентом ослабления поясок воспаленной висцеральной брюшины
• Центральный гипоэхогенный/со сниженным коэффициентом ослабления очаг (застойный или тромбированный центральный сосуд и/или зона центрального кровоизлияния)
ж) Список использованной литературы:
1. Menozzi G et al: Contrast-enhanced ultrasound appearance of primary epiploic appendagitis. J Ultrasound. 17(1):75-6, 2014
2. Oztunali C et al: Radiologic findings of epiploic appendagitis. Med Ultrason. 15(1):71-2, 2013
3. Kamaya A et al: Imaging manifestations of abdominal fat necrosis and its mimics. Radiographics. 31 (7):2021 -34, 2011
4. Sand M et al: Epiploic appendagitis-clinical characteristics of an uncommon surgical diagnosis. BMC Surg. 7:11,2007
5. Singh AK et al: CT appearance of acute appendagitis. AJR Am J Roentgenol. 183(5):1303-7, 2004
6. Boardman J et al: Radiologic-pathologic conference of Keller Army Community Hospital at West Point, the United States Military Academy: torsion of the epiploic appendage. AJR Am J Roentgenol. 180(3):748, 2003
7. Rioux M et al: Primary epiploic appendagitis: clinical, US, and CT findings in 14 cases. Radiology. 191(2):523-6, 1994
8. Carmichael DH et al: Epiploic disorders. Conditions of the epiploic appendages. Arch Surg. 120(10):1167-72, 1985
9. Thomas JH et al: Epiploic appendagitis. Surg Gynecol Obstet. 138(1):23-5, 1974
10. Fieber SS et al: Appendices epiploicae: clinical and pathological considerations; report of three cases and statistical analysis on one hundred five cases. AMA Arch Surg. 66(3):329-38, 1953
