Сухожилия данной анатомической области также подвержены дегенеративным изменениям, обозначаемым термином тендиноз, которые эхографически характеризуются патологическим снижением эхогенности и возможным утолщением. Термин тендиноз предпочтительнее термина тендинит, так как острые воспалительные процессы с клеточной инфильтрацией в сухожилиях отсутствуют, уступая место мукоидной дистрофии и потенциальным внутриствольным повреждениям.

Частичные разрывы сухожилий характеризуются наличием достаточно четких гипо- или анэхогенных щелевидных дефектов в структуре пораженного сухожилия. При этом отсутствуют признаки, характерные для полнослойных разрывов, - нарушение анатомической целостности с ретракцией концов сухожилия и заполнением образовавшегося дефекта неоднородной, преимущественно гипоэхогенной геморрагической жидкостью.

Неровность кортикального слоя в зонах энтезисов часто встречается при повторяющихся повреждениях сухожилий или повышенной нагрузке. Для двусуставных мышц характерны разрывы в области мышечно-сухожильного перехода; хронические повреждения происходят в области энтезисов, а прямые травмы преимущественно повреждают брюшко мышцы.

а) УЗИ приводящих мышцы бедра и области лобкового симфиза. Тендиноз и неполнослойные разрывы часто поражают сухожилие длинной приводящей мышцы вблизи его прикрепления к лобковой кости (рис. 1). Эти изменения могут сочетаться с патологией общего апоневроза прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы, расположенного поверх лобковой кости, что часто встречается при спортивной пубалгии и эхографически проявляется снижением эхогенности и утолщением сухожилия в сочетании с неровностью кортикального слоя (рис. 2).

Использование термина спортивная пубалгия предпочтительнее термина спортивная грыжа. Необходимо также исследовать лобковый симфиз на предмет выпота, утолщения капсулы и возможного смещения лобковых костей. Полнослойные разрывы сухожилий приводящих мышц характеризуются ретракцией волокон сухожилия, заполнением образовавшегося дефекта геморрагической жидкостью (рис. 3) с возможным отрывом костного фрагмента. Чуть дистальнее проксимального энтезиса приводящих мышц могут быть выявлены изменения, свойственные растяжению мышцы, или гематома, образовавшаяся в результате прямого повреждения (рис. 4). Хроническое стрессовое повреждение места прикрепления приводящих мышц к заднемедиальной поверхности бедренной кости получило название приводящий авульсионный синдром, или синдром «расколотого бедра».

Неровность костной поверхности, наблюдаемая при этом синдроме, указывает на периостит и возможный усталостный перелом, что сопровождается местной болезненностью при надавливании датчиком (рис. 5). При патологии паховой области, часто характеризующейся полиэтиологичностью симптомов, показано детальное УЗИ; паховая грыжа у больных с фемороацетабулярным импинджмент-синдромом часто сопровождается патологией сухожилий приводящих мышц.

б) УЗИ прямой мышцы бедра. Патологические изменения могут поражать прямую (рис. 6А) и непрямую головки прямой мышцы бедра, в то время как сочетание полных разрывов обеих головок приводит к полному разрыву прямой мышцы с ретракцией (рис. 6В). Повреждения могут также возникать на уровне центрального апоневроза, что проявляется зоной патологического снижения эхогенности вокруг непрямой головки на уровне ее брюшка (рис. 7 и 8).

При частичных разрывах происходит снижение эхогенности в местах нарушения целостности волокон. Более дистально может повреждаться задний апоневроз с возникновением гематомы (рис. 9А и В), которая в дальнейшем может замещаться гиперэхогенным рубцом (рис. 9С). Полный разрыв дистальных отделов прямой мышцы бедра сопровождается ретракцией и может сочетаться с появлением анэхогенной жидкости (рис. 10). Пациенты зачастую жалуются на пальпируемое образование бедра, соответствующее ретрагированной мышце или сухожилию. Прямая травма может привести к образованию внутримышечной гематомы (рис. 11).

Разрывы дистального сухожилия четырехглавой мышцы обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

в) УЗИ малой и средней ягодичных мышц. Сухожилия малой и средней ягодичных мышц также подвержены патологическим изменениям в местах их прикрепления к большому вертелу, варьирующим от тендиноза (рис. 12 и 13) до разрывов (рис. 14 и 15). После хирургической реконструкции может быть снижена эхогенность неизмененного сегмента сухожилия с наличием в его структуре шовного материала (рис. 16). Как описано выше, причиной развития болевого синдрома большого вертела является патология сухожилий ягодичных мышц, а не изолированный истинный бурсит. По данным литературы, чувствительность УЗИ в диагностике разрывов сухожилий ягодичных мышц колеблется от 79 до 100%. Разрывы сухожилия средней ягодичной мышцы встречаются чаще разрывов сухожилия малой ягодичной мышцы и часто сопровождаются патологическими изменениями синовиальной сумки.

Характерные костные контуры большого вертела служат важными ориентирами для точной топической диагностики патологии сухожилий и мягких тканей (см. рис. ниже). Кальцифицирующий тендиноз ягодичных мышц обсуждается ниже в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска ниже.

г) УЗИ мышц задней поверхности бедра (хамстринг-мышц). Хроническое повреждение хамстринг-мышц приводит к развитию тендиноза, возможным частичным разрывам и неровности контура седалищной кости. Может возникать изолированное повреждение сухожилия полусухожильной мышцы в зоне отхождения от латеральной поверхности седалищного бугра (рис. 17) или общего сухожилия двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы в зоне отхождения от его верхнезадней поверхности (рис. 18). Возможен также изолированный разрыв одного из этих двух сухожилий (рис. 19), а также частичный разрыв и гематома в области мышечно-сухожильного перехода (рис. 20).

При разрыве проксимального отдела общего сухожилия двуглавой мышцы бедра и полуперепончатой мышцы ретракция может быть ограничена неповрежденными волокнами крестцово-бугорной связки (рис. 21). Полный разрыв сухожилий хамстринг-мышц в месте их отхождения характеризуется отсутствием визуализации волокон сухожилия и ретракцией его свободного конца (рис. 22). При хроническом повреждении может сформироваться гиперэхогенный рубец, воздействующий на прилегающий седалищный нерв, а также пальпируемое образование, обусловленное ретракцией мышцы (рис. 23). Исследуя мышцы задней поверхности бедра, нельзя исключать возможность повреждения сухожилия большой приводящей мышцы, учитывая его близость к этой области (рис. 24).

д) УЗИ повреждений других мышц и сухожилий бедра. Помимо перечисленных мышц, встречаются также поражения портняжной мышцы (рис. 25) и проксимального отдела напрягателя широкой фасции (рис. 26). Встречаются спонтанные внутримышечные кровоизлияния при гемофилии и на фоне терапии антикоагулянтами, описанные на примере подвздошно-поясничной мышцы (рис. 27), эхографически представленные неоднородным увеличением мышцы, способным симулировать опухоль мягких тканей (видео ниже).

- Также рекомендуем "УЗИ синдрома щелкающего бедра"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2023