Патологические изменения, сопровождаемые ощущением щелчка при движениях в тазобедренном суставе, были объединены под названием синдром щелкающего бедра, причины которого разделяются на внутри-и внесуставные. К внутрисуставным причинам относят патологию самого сустава, например внутрисуставные тела или посттравматические изменения.
Внесуставные причины разделяются, в свою очередь, на внутренние (патология подвздошно-поясничной мышцы) и внешние (связанные с илиотибиальным трактом и большой ягодичной мышцей), что в идеале требует проведения функциональных проб под контролем УЗИ.
Синдром щелкающего бедра, обусловленный патологией подвздошно-поясничной мышцы, характеризуется изменениями в передних отделах на уровне передней нижней подвздошной ости. Для диагностики этого специфического состояния под контролем УЗИ необходимо привести бедро в положение сгибания, отведения и наружной ротации (положение «лягушки»), а затем выпрямить, или попросить пациента воспроизвести движение, сопровождаемое ощущением щелчка.
В норме при выполнении этой пробы сухожилие большой поясничной мышцы смещается вперед и латерально и возвращается в исходное положение при выпрямлении бедра, при этом мышца не блокируется под сухожилием, а внезапного щелчка не происходит. В патологической ситуации комбинация сгибания, отведения и наружной ротации бедра приводит к временному ущемлению медиальных волокон подвздошной мышцы между сухожилием большой поясничной мышцы и верхней ветвью лобковой кости.
При выпрямлении бедра медиальные волокна подвздошной мышцы высвобождаются и смещаются латерально, а сухожилие большой поясничной мышцы резко смещается по направлению к верхней ветви лобковой кости, что вызывает появление щелчка, который ощущается как пациентом, так и врачом через датчик (рис. 1; видео 1 и 2). Изредка щелчок сухожилия большой поясничной мышцы происходит во время фазы сгибания; причиной щелчка может также стать удвоение сухожилия или его перемещение над паралабральной кистой. В отличие от описанных механизмов, щелчок обычно не связан с взаимодействием сухожилия с подвздошно-гребешковым возвышением.
Рисунок 1. Синдром щелкающего бедра, обусловленный патологией сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. А. На эхограмме комплекса подвздошно-поясничной мышцы в поперечном сечении, полученной при сканировании в позиции сгибания и отведения бедра, визуализируется ущемление медиальных волокон подвздошной мышцы (незакрашенная стрелка) между сухожилием большой поясничной мышцы (стрелка) и верхней ветвью лобковой кости (R). В. На эхограмме, полученной при выпрямлении конечности, медиальные волокна подвздошной мышцы (незакрашенная стрелка) смещены латерально, а сухожилие большой поясничной мышцы (стрелка) в результате резкого смещения ударяется о верхнюю ветвь лобковой кости (R), что вызывает появление щелчка. Головка стрелки -межмышечная фасция; L - латеральные волокна подвздошной мышцы; P - большая поясничная мышца; А - бедренная артерия (латеральные структуры отображаются слева).
При различных внешних вариантах внесуставного типа синдрома щелкающего бедра щелчки происходят, например, вследствие резкого смещения сухожилия большой ягодичной мышцы (видео 3) и/или илиотибиального тракта через большой вертел в процессе сгибания и разгибания бедра (рис. 2; видео 4).
Рисунок 2. Синдром щелкающего бедра, обусловленный патологией илиотибиального тракта. На эхограмме в поперечной проекции визуализируется резкое смещение утолщенного илиотибиального тракта (головки стрелок) над большим вертелом (GT) при активном разгибании (А) и сгибании (В) бедра. М - большая ягодичная мышца; m - средняя ягодичная мышца (структуры, расположенные более дорсально, отображаются слева).
Врач просит пациента воспроизвести движение, при котором возникает данный симптом; при этом пациенту приходится многократно переносить вес тела на пораженную конечность или лежать на контралатеральной конечности, позволяя производить сгибание и разгибание бедра. При поперечном сканировании в проекции большого вертела визуализируется резкое скачкообразное смещение через большой вертел илиотибиального тракта и/или большой ягодичной мышцы, зачастую утолщенных.
Видео №1: УЗИ синдрома щелкающего бедра, обусловленного патологией сухожилия подвздошно-поясничной мышцы (на английском)
Видео №2: УЗИ синдрома щелкающего бедра, обусловленного патологией сухожилия подвздошно-поясничной мышцы (на английском)
Видео №3: УЗИ синдрома щелкающего бедра, обусловленного патологией илиотибиального тракта (на английском)
Видео №4: УЗИ синдрома щелкающего бедра, обусловленного патологией илиотибиального тракта (на английском)
