Тазобедренный сустав окружен многочисленными синовиальными сумками. Подвздошно-поясничная сумка располагается на передней поверхности тазобедренного сустава. При расширении ее полости визуализируется медиально от подвздошно-поясничного мышечного комплекса, может распространяться в передние отделы, прилегая к сосудисто-нервному пучку, или в заднелатеральном направлении к подвздошно-поясничной мышце.
Эта сумка сообщается с полостью тазобедренного сустава примерно у 15% людей в общей популяции, а ее увеличение часто бывает вызвано патологией тазобедренного сустава. Сообщение подвздошно-поясничной сумки с полостью сустава может быть визуализировано в поперечной плоскости на уровне головки бедренной кости у медиального края сухожилия большой поясничной мышцы подвздошно-поясничного мышечного комплекса (рис. 1А).
Рисунок 1. Расширение подвздошно-поясничной сумки. А. На эхограмме головки бедренной кости (Н) в поперечном сечении визуализируется расширение полости подвздошно-поясничной сумки за счет анэхогенного содержимого (стрелки). Обратите внимание на перешеек (изогнутая стрелка), соединяющий сумку с полостью сустава, проходящий кнутри от сухожилия большой поясничной мышцы (Т), рядом с бедренной артерией (А). На эхограммах другого пациента, выполненных в поперечной (В) и продольной (в режиме панорамного сканирования) (С) позиции датчика, в проекции головки бедренной кости (Н) визуализируется подвздошно-поясничная сумка, полость которой расширена за счет неоднородного экссудата (стрелки), сообщающаяся с полостью сустава посредством перешейка (изогнутая стрелка), расположенного медиально от сухожилия большой поясничной мышцы (T).
Увеличение данной сумки может происходить за счет появления в ее полости неосложненного и осложненного выпота (1В и С) или при гипертрофии синовиальной оболочки различной эхогенности. Аналогично расширению полости переднего суставного заворота, отсутствие компрессивности и васкуляризация содержимого по данным ЦДК/ЭДК свидетельствует о гипертрофии синовиальной оболочки.
При патологическом расширении сумка может распространяться в брюшную полость, при этом ее следует дифференцировать от внутрибрюшного абсцесса или абсцесса поясничной мышцы. Кроме этого, увеличение подвздошно-поясничной сумки не всегда предполагает наличие воспалительных изменений и истинного бурсита, а может быть связано с патологическими изменениями тазобедренного сустава. Болезненность при компрессии датчиком, наличие внутреннего кровотока по данным допплерографии, расширение полости сумки, непропорциональное степени расширения суставного заворота, указывают на истинное воспаление и бурсит.
Область большого вертела также исследуется на предмет патологических изменений синовиальных сумок. Вертельная сумка (или сумка большой ягодичной мышцы) начинается в пространстве между большой ягодичной мышцей и задней поверхностью большого вертела и простирается в латеральном направлении между сухожилием средней ягодичной мышцы и илиотибиальным трактом (рис. 2; см. рис. ниже).
Рисунок 2. Вертельный бурсит. На эхограмме представлена бедренная кость в поперечном сечении и утолщение вертельной сумки (стрелки) за счет анэхогенного содержимого. Обратите внимание на разрыв малой ягодичной мышцы (незакрашенная стрелка), тендиноз средней ягодичной мышцы (головка стрелки) и на дорсальное расположение вертельной сумки глубже большой ягодичной мышцы (Стах). Поверхности большого вертела: AF - передняя; LF - латеральная; PF - задняя.
Анатомические особенности большого вертела. На схеме поперечного сечения проксимальной части бедренной кости (правая часть рисунка соответствует переднему направлению, верхняя часть - латеральному направлению) показаны малая ягодичная мышца (I), прикрепляющаяся к передней поверхности большого вертела (А), с расположенной между ними малой подъягодичной сумкой (головка стрелки), средняя ягодичная мышца, прикрепляющаяся к латеральной поверхности большого вертела (Е), с расположенной между ними средней подъягодичной сумкой (незакрашенная стрелка), а также большая ягодичная мышца (X), проходящая над задней поверхностью большого вертела (Р), с расположенной между ними вертельной (или большой подъягодичной) сумкой (стрелки). Обратите внимание на остроконечный костный выступ (звездочка), расположенный между передней и латеральной поверхностями вертела, и илиотибиальный тракт (изогнутые стрелки). Т - напрягатель широкой фасции бедра.
Исследование в положении пациента лежа на противоположном боку необходимо для полноценной оценки заднего края большого вертела и выявления увеличения вертельной сумки, которое, аналогично другим синовиальным сумкам, может быть вызвано появлением транссудата, неоднородного экссудата, гипертрофии синовиальной сумки инфекционного (рис. 3) или воспалительного генеза (рис. 4; видео 1). Как было указано ранее, сумки малой (рис. 5) и средней ягодичных мышц, расположенные между большим вертелом и соответствующими сухожилиями, гораздо реже увеличиваются и имеют меньшие размеры.
Рисунок 3. Септический вертельный бурсит. На эхограммах, выполненных у трех пациентов, представлено расширение полости вертельных сумок (стрелки), прилежащих к поверхности большого вертела (GT), за счет гипоэхогенного содержимого. Обратите внимание на эхогенные включения газа (головки стрелок) на эхограмме С.
Рисунок 4. Вертельный бурсит при системной красной волчанке. На эхограмме большого вертела (GT) во фронтальной плоскости визуализируется увеличение вертельной сумки (головки стрелок) за счет анэхогенной жидкости (стрелка) и гипоэхогенной гипертрофированной синовиальной оболочки (изогнутая стрелка).
Рисунок 5. Бурсит малой ягодичной мышцы. На эхограмме сухожилия малой ягодичной мышцы (I) в продольном сечении визуализируется расширение полости сумки малой ягодичной мышцы за счет гипоэхогенного содержимого (стрелки). Обратите внимание на выраженный тендиноз сухожилия малой ягодичной мышцы. А - передняя поверхность большого вертела.
Болевой синдром большого вертела редко сопровождается признаками вертельного бурсита. Первопричиной симптомов обычно является патология сухожилий малой и средней ягодичной мышц (рис. 2). Сумка наружной запирательной мышцы, расположенная у медиальной поверхности малого вертела, и седалищная (седалищноягодичная) сумка (рис. 6), расположенная поверх седалищного бугра (видео 2), визуализируются крайне редко.
Рисунок 6. Седалищный бурсит. На эхограмме седалищной кости (I) в поперечной проекции над седалищной костью визуализируется расширение полости седалищной сумки за счет неоднородного, преимущественно гипоэхогенного содержимого (стрелки). Звездочкой обозначено общее сухожилие двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы.
Видео №1: УЗИ вертельного бурсита при системной красной волчанке (на английском)
Видео №2: УЗИ седалищного абсцесса (на английском)
