При вмешательствах на сухожильных влагалищах УЗИ также считается идеальным методом контроля проведения инъекций или аспирации. Участок расширения сухожильного влагалища считается оптимальным местом для пункции. При введении иглы в просвет нерасширенного сухожильного влагалища инъекция небольшого объема местного анестетика позволяет убедиться в том, что конец иглы расположен корректно, что подтверждается свободным распространением жидкости от кончика иглы в просвет влагалища с незначительным сопротивлением поршню шприца при введении раствора.
При пункции сухожильных влагалищ применяются два доступа: продольный и поперечный относительно сухожилия. Автор предпочитает введение иглы в поперечной плоскости, и этому есть ряд объяснений. Во-первых, такой метод проведения иглы к сухожильному влагалищу позволяет ввести конец иглы поверх сухожилия, под сухожилие или сбоку от него (рис. 1).
Рисунок 1. Аспирация содержимого влагалища сухожилия разгибателя пальцев. А. Положения датчика и иглы при пункции влагалища сухожилия разгибателя пальцев. В. На эхограмме представлен преимущественно анэхогенный расширенный участок сухожильного влагалища (стрелки). Обратите внимание на иглу (головки стрелок), введенную под сухожилие (Т).
Пункция в продольной плоскости позволяет ввести конец иглы только поверх сухожилия. Свобода выбора точки подведения иглы в поперечной проекции позволяет попасть в участок скопления жидкости, даже если он расположен под сухожилием. Кроме этого, автор предпочитает вводить кортикостероиды как можно глубже под сухожилие, избегая подкожного введения, сопряженного с риском атрофии подкожной жировой клетчатки.
Другим преимуществом поперечного доступа является возможность введения иглы вдоль изгиба поверхности конечности, что уменьшает наклон иглы по отношению к УЗ-лучу, облегчая тем самым ее визуализацию. Канал иглы, через которую были введены кортикостероиды, необходимо промыть до ее извлечения раствором местного анестетика или физиологическим раствором; в противном случае остатки препарата могут остаться в подкожной клетчатке, что может привести к атрофии кожи или ее депигментации.
Околосухожильные инъекции часто не требуют пункции самого сухожильного влагалища, а выполняются в сумку, расположенную около сухожилия, например в сумку большой ягодичной мышцы (вертельную), расположенную поверх средней ягодичной мышцы, или в седалищную (седалищноягодичную) сумку, расположенную поверх сухожилий мышц задней поверхности бедра. Другие околосухожильные инъекции могут ограничиваться инфильтрацией поверхностных тканей над сухожилием; примером служит поверхностная инъекция, выполняемая поверх общего сухожилия разгибателей в области локтевого сустава.
Кортикостероиды, вводимые таким образом в ткани, расположенные над участком тендиноза, часто купируют боль, хотя в отсутствие патогенетического лечения патологии сухожилия эффект имеет временный характер.
Описаны и другие вмешательства на сухожилиях, выполняемые под контролем УЗИ, включающие гидродиссекцию или отсепаровку мягких тканей от сухожилия, а также введение склерозантов для аблации при неоваскуляризации сухожилия. УЗ-наведение применяется также для вмешательств на блоковидных связках, при которых могут производиться инъекции в сухожильное влагалище или его фенестрация. Вмешательства проводят также на подошвенном апоневрозе, при этом автор предпочитает введение иглы в плоскости сканирования от медиальных отделов к латеральным. Инъекции кортикостероидов в подошвенный апоневроз сопровождаются риском разрыва, составляющим 2%, а инъекции под апоневроз могут повредить нижний пяточный нерв.
а) Пункция сухожильного влагалища длинной головки двуглавой мышцы плеча. Инъекция во влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча относится к распространенному виду вмешательств, точность которого повышается при УЗИ-навигации. Автор предпочитает вводить иглу в плоскости сканирования от латерального края в медиальном направлении в поперечной позиции (рис. 2; видео ниже).
Рисунок 2. Аспирация содержимого влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. А. Положения датчика и иглы при пункции влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. В. На эхограмме представлены введенная игла (головки стрелок) и гипоэхогенный расширенный участок сухожильного влагалища (стрелки), при этом латеральные структуры отображаются слева. Обратите внимание на ток крови в огибающей ветви плечевой артерии (С). В - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Предполагаемая траектория иглы должна быть оценена в режиме ЦЦК, так как на пути иглы может оказаться огибающая ветвь плечевой артерии с ее ветвями (рис. 2С). Раствор объемом не менее 5 мл, введенный во влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, должен проникнуть в полость плечевого сустава при наличии между ними существующего в норме сообщения.
Видео пункция влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча под УЗИ контролем - инъекция (на английском)
