На протяжении четырех десятилетий, в течение которых авторы настоящего руководства работали в сфере маммографии, они отслеживали изменения рекомендаций национальных медицинских организаций по проведению скрининговой маммографии, которые постоянно совершенствовались до 2009 г. (табл. 9).
В 1970-х гг., когда авторы начинали свой путь в этой дисциплине, радиологи выполняли только диагностическую маммографию. Исследование проводили только женщинам с прогрессирующими клиническими симптомами или прогрессирующим заболеванием молочной железы.
Благодаря европейским коллегам, особенно специалистам из Швеции, качество маммограмм со временем улучшилось до такой степени, что в середине 1980-х гг. авторы начали выполнять скрининговую маммографию бессимптомным женщинам.
С 1991 г. маммография включена в перечень услуг, предоставляемых участникам программы «Медикэр». Как только эта услуга вошла в программу «Медикэр», другие страховые компании последовали этому примеру.
В течение первого десятилетия после введения скрининговой маммографии в рутинную клиническую практику благодаря раннему выявлению рака молочной железы и улучшенному его лечению смертность от этого заболевания снизилась на 30%. С 1990 г. общая смертность от рака молочной железы снижалась ежегодно на 2,3%, а смертность среди женщин в возрасте 40-49 лет — на 3,3%.
В течение 50 лет до начала проведения скрининговых исследований в США уровень смертности оставался неизменным (рис. 1).
Рисунок 1. Первая маммограмма была выполнена в 1924 г. Скрининговая маммография введена в клиническую практику в середине 1980-х гг. Это исследование вошло в перечень услуг, покрываемых программой «Медикэр», в 1991 г. Снижение смертности от рака молочной железы началось только после широкого внедрения скрининговой маммографии в клиническую практику
В рекомендациях прежних лет авторы придерживаются точки зрения о равном риске развития рака молочной железы у всех женщин. Они опирались исключительно на возраст женщин. Сегодня принят другой подход с учетом возраста и уникального строения паренхимы ткани молочной железы каждой женщины.
Женщинам с выраженной железистой тканью в молочных железах требуются более короткие интервалы мониторинга. У женщин с преобладанием жировой ткани возможно удлинение этого интервала. Женщинам группы высокого риска рекомендуют ежегодное выполнение маммографии и МРТ.
В начале 1980-х гг. в рекомендации по проведению скрининговой маммографии были внесены изменения в соответствии с приобретением новых знаний о возможностях маммографии, исследование стали рекомендовать более молодым женщинам. Это связано с тем, что нередко рак, который выявляют у женщин моложе 50 лет, отличается более быстрым темпом роста и большей агрессивностью.
а) Рекомендации 1980-1995 гг.. На раннем этапе существования маммографии (1924-1964) при ее выполнении было возможно выявление рака молочной железы, только сопровождающегося симптомами, то есть женщины, которым выполняли маммографию, имели объемное образование молочной железы.
В конце 1960-х — начале 1970-х гг. использование обычного рентгеновского оборудования и рентгеновской пленки уступило место специализированным маммографам и специализированным системам регистрации маммограмм. Постепенно, по мере совершенствования методов укладки молочной железы и радиографической физики, выявляемость более мелких очагов поражения (табл. 10) послужила в 1976 г. причиной заявления ACS о начале проведения ежегодной скрининговой маммографии у бессимптомных женщин в возрасте 50 лет и старше.
В 1980 г. первичная скрининговая маммография была рекомендована женщинам в возрасте 35-39 лет. Обоснованием этого исследования было получение изображения, необходимого для сравнения с последующими в будущем.
В 1983 г. выполнение скрининговой маммографии каждые 1-2 года было рекомендовано женщинам в возрасте 40-49 лет.
В 1990-х гг. развернулись жаркие дискуссии относительно скрининга женщин, достигших 40 лет. В 1993 г. Национальный институт онкологии отказался от целесообразности идеи проведения скрининговой маммографии женщинам моложе 50 лет. Инициированное NCI исследование не продемонстрировало снижение смертности среди женщин, которые проходили скрининг в возрасте 40-49 лет, аналогичное таковому для женщин старше 50 лет.
Сразу после принятия NCI решения о прекращении поддержки проведения скрининговой маммографии у женщин молодого возраста 18 других медицинских обществ (ACS, ACR, АМА, Американский колледж гинекологии и т.д.) призвали женщин игнорировать его и продолжать следовать старым рекомендациям: выполнять маммографию каждые 1-2 года после достижения 40 лет.
В поддержку инициативы продолжения скрининга женщин 40-49 лет в начале 1990-х гг. появилось множество статей, посвященных этому вопросу. Статистические данные, указывающие на преимущества скрининга, были получены по пересмотренным результатам исследований Плана медицинского страхования Нью-Йорка (Health Insurance Plan of New York) и Демонстрационного проекта по выявлению рака молочной железы (Breast Cancer Detection Demonstration Project), проведенных в США, Эдинбургского скринингового исследования, Программы скрининга UCSF и Аудита Альбукерке.
Наиболее важные и впечатляющие данные были получены по результатам пяти шведских исследований, в ходе которых оценивали эффективность скрининговой маммографии у женщин в возрасте старше 40 лет. Доказательная база преимуществ проведения ежегодного скрининга женщин этой возрастной группы стремительно увеличивалась. В 1996 г. противостояние между сторонниками и противниками выполнения скрининговой маммографии женщинам 40-49 лет достигло кульминации.
б) Рекомендации 1997 г.: противоречие. По настоянию директора NCI Ричарда Клауснера, доктора медицины, Национальные институты здравоохранения (National Institutes of Health) с целью решения этой проблемы скрининга женщин 40-49 лет организовали конференцию.
В январе 1997 г. в течение 3 дней 32 докладчика предоставляли информацию, касающуюся этого вопроса, по этому вопросу рабочей группе экспертов в составе 13 человек (основным критерием выбора членов рабочей группы было беспристрастное отношение к проблеме скрининга, о чем свидетельствовало отсутствие у них каких-либо статей или других публикаций, посвященных скринингу женщин в пременопаузе)38. По завершении конференции рабочая группа все же выступила с заявлением, согласно которому проведение скрининговой маммографии не рекомендовано женщинам моложе 50 лет.
Рабочая группа экспертов пришла к выводу, что женщины 40-49 лет должны принимать решение о проведении маммографии самостоятельно.
Сразу после завершения конференции началось критическое освещение ее результатов в средствах массовой информации. Решение группы экспертов о самостоятельности женщин в решении вопроса о проведении скрининга было осмеяно (рис. 2). Общественный протест против этого решения был вызван громкими заявлениями со стороны многих медицинских организаций. Были проведены даже слушания в комитете Сената США по ассигнованиям.
Рисунок 2. Что делать женщине? Пародия на рекомендации
Директор NCI Ричард Клауснер, по настоянию которого была созвана конференция, публично осудил выводы рабочей группы. Впервые в истории NCI ее директор публично не согласился с консенсусным решением комиссии.
Сразу после того, как стало известно решение группы экспертов, ACS и другие медицинские объединения заявили о своих новых рекомендациях: ежегодное выполнение маммографии всем женщинам старше 40 лет. С 1998 г. ежегодную маммографию без учета ежегодной франшизы участника стала покрывать даже программа «Медикэр».
Вскоре после этого NCI/Национальные институты здравоохранения изменили свои рекомендации, указывая теперь на необходимость выполнения скрининговой маммографии женщинам в возрасте от 40 до 49 лет каждые 1-2 года.
Использование маммографии и физикального обследования молочной железы значительно выросло с момента первой рекомендации выполнения этих исследований ACS в 1980 г. Количество женщин старше 40 лет, когда-либо выполнявших маммографию, возросло в течение 1980-х гг. на 200%... С 1985 по 1990 г. в 44 штатах США на законодательном уровне были закреплены требования, обязывающие медицинские страховые компании включать маммографию в стоимость страховки.
В 1991 г. женщины в возрасте 65 лет и старше, участвующие в программе «Медикэр», стали получать возмещение расходов на маммографию каждые 2 года. Это служит доказательством актуальности маммографии.
