В Швеции, Великобритании и других странах, где скрининг — вопрос официальной национальной политики в контексте национальной системы оказания медицинской помощи, поддержка скрининговых мероприятий для выявления рака молочной железы и шейки матки выходит за рамки рекомендаций по привлечению женщин для участия в них.
Она включает предоставление системе элементов ресурсов, необходимых как для достижения, так и для использования всех преимуществ раннего выявления онкологических заболеваний.
В эту систему входят следующие элементы: содействие скринингу, обеспечение качества, последующее наблюдение женщин с отклонениями от нормы и регулярный мониторинг эффективности программ, затрат на их реализацию и получаемых выгод.
В марте 1990 г. правительство США начало разработку Национального стратегического плана (далее — план) по раннему выявлению и контролю рака молочной железы и рака шейки матки. «Медицинские услуги, направленные на борьбу против рака молочной железы и шейки матки, должны быть доступны всем женщинам, независимо от возраста, географического местоположения, социально-экономического статуса, расовой, этнической или культурной принадлежности. <...> План разработан для использования общественными и частными организациями на национальном, региональном и местном уровнях для планирования конкретных мероприятий программы (рис. ниже).
Национальный стратегический план. Инициатива США по обеспечению средств раннего выявления рака молочной железы и шейки матки
В основе плана лежат шесть основных компонентов.
• Интеграция и координация.
• Народное просвещение.
• Теоретическое и практическое обучение специалистов здравоохранения.
• Обеспечение качества: скрининг рака молочной железы.
• Обеспечение качества: скрининг рака шейки матки.
• Надзор и оценка.
Дополнительные расходы государственного бюджета, направленные на скрининг рака молочной железы и шейки матки, будут понесены с планом или без него. Ответственность за затраты будут нести совместно государственный и частный сектора.
По мере того как все больше женщин будут пользоваться этими спасающими жизни услугами профилактической медицины, затраты будут возрастать. Однако эти расходы будут компенсированы экономией на лечении при выявлении рака молочной железы и рака шейки матки на более ранних стадиях.
План обеспечивает выполнение скрининговых исследований в соответствии с платежеспособностью женщины. В 1991 г. на эти цели было выделено 30 млн долларов, в 1992 г. — 50 млн долларов, в 1993 г. — 70 млн долларов, а в 2010 г. — 100 млн долларов. Сегодня на реализацию этой общенациональной программы выделяется 169 млн долларов в год. В 2016 г. благодаря плану:
• скрининговая маммография, направленная на выявление рака молочной железы, выполнена 290 095 женщинам, у 2639 из которых диагностировали инвазивный рак молочной железы, еще у 829 — предраковые состояния;
• скрининг на рак шейки матки с помощью Рар-теста прошли 140 073 женщины, у 171 из них диагностировали рак шейки матки, еще у 5919 — предраковые состояния, 39% из которых составляла дисплазия тяжелой степени.
Благодаря плану протекция скрининговых мероприятий осуществлялась несколькими способами:
• поддержка усилий ARRT по разработке квалификационных экзаменов для рентген-лаборантов кабинетов маммографии;
• поощрение непрерывного профессионального образования врачей и лаборантов, занятых в области маммографии;
• финансирование стандартизации обучения медицинских физиков, радиологов и рентген-лаборантов;
• поддержка производителей высококачественных маммографов.
Результатом этого плана стал MQSA.
а) Экономика раннего выявления заболеваний. Стоимость медицинской помощи в Америке стала таким же важным вопросом, как и потребность в ней. По экономическим соображениям акцент на профилактику заболеваний был усилен, приветствуется участие пациенток в принятии решений в отношении здоровья, а также компромисс при оказании медицинской помощи. Реальная стоимость лечения заболевания на поздних стадиях ошеломляет.
Экономические аспекты скрининга и раннего выявления рака шейки матки с помощью Рар-теста понятны и приняты, потому что эти мероприятия предотвращают будущие потери — финансовые и человеческие.
В табл. 5 приведено сравнение стоимости скрининговой маммографии со скрининговыми мероприятиями по выявлению других злокачественных новообразований.
В программах управляемого медицинского обслуживания устанавливаются правила, побуждающие женщин делать маммографию. За пределами ОМО женщин необходимо информировать о важности прохождения скрининговой маммографии. Однако даже тот факт, что страховка покрывает маммографию, не гарантирует выполнения этого обследования. Из женщин, участвующих в программе «Медикейд», только 64% воспользовались этой возможностью.
Причины, препятствующие прохождению маммографии.
• Отсутствие симптомов, а потому — отсутствие необходимости в обследовании. Решение: медицинские организации должны проводить просветительную работу среди населения о необходимости прохождения маммографии.
• Страх обнаружения злокачественного новообразования. Решение: следует убедить женщину, что, если рак обнаружен на ранней стадии, выживаемость выше; кроме того, возможно выполнение оперативного вмешательства, сохраняющего молочную железу.
• Стоимость. Решение: разделение процедур на менее дорогостоящие скрининговые и более дорогие диагностические исследования, а также поощрение обязательного медицинского страхования.
• Дискомфорт. Решение: большинству женщин выполнение маммографии не причиняет никакого дискомфорта.
• Обеспокоенность по поводу гипердиагностики, приводящей к ненужным биопсиям. Решение: радиологи в своей работе должны использовать алгоритмы диагностики и порядка действий в спорных ситуациях, а также результаты аудита.
• Процедура отнимает много времени и (или) обременительна. Решение: маммография — преимущественно амбулаторная процедура, время выполнения которой заранее определено и сообщено пациентке.
• Облучение. Решение: ранее существовавшие опасения были развеяны благодаря просвещению общественности по поводу использования низкодозных маммографов.
Чаще всего прислушиваются к рекомендациям относительно скрининговой маммографии женщины в возрасте от 65 до 74 лет. Почти половина женщин, которым не делали маммографию, отмечают, что их врач никогда не рекомендовал им это делать.
