Ранние попытки производства маммограмм значительно отличались от возможностей современной высококачественной маммографии.
С момента появления маммографии, с 1924 г. до начала 1980-х, маммограммы делались в первую очередь пациенткам с клиническими симптомами, которые направлялись к радиологам перед приемом хирурга с целью верификации заболевания молочной железы. Злокачественные опухоли были клинически очевидны (рис. 1).
Рисунок 1. (А) Клинические признаки запущенного рака молочной железы. (Б) При таких клинически запущенных формах рака опухоль легко идентифицируется на маммограмме. Обратите внимание на утолщенную, втянутую линию кожи
Немногие радиологи доверяли маммографии, тем не менее все понимали тщетность постановки диагноза рака на более поздней стадии развития. Первопроходцы-врачи с четкими представлениями о необходимости перемен разработали скрининговую маммографию для бессимптомных женщин и сделали то, что было невозможно в 1924 г., но стало повсеместным во всем мире к концу века.
Высокого разрешения изображения сегодня позволяют нам обнаруживать непальпируемые злокачественные новообразования; они настолько малы, что, если специалист, интерпретирующий снимки, не будет сохранять бдительность, легко может их не заметить.
Радиологам необходимо быть очень сосредоточенными при поиске таких едва заметных признаков заболевания и (или) незначительных изменений в ткани молочной железы по сравнению с предыдущими изображениями.
а) Возможности ранней диагностики на заре маммографии. ACR всегда поощрял перемены. Врач Франклин Алкорн высоко оценил усилия ACR в своей статье 1971 г., посетовав на то, что, возможно, ассистент врача больше может участвовать в работе радиолога, и призвал специалистов направить усилия для улучшения маммографии.
В 1970-е гг. врач Ласло Табар и его коллеги в Швеции первыми провели маммографическое обследование бессимптомных женщин в рамках национальной программы здравоохранения в трех округах своей страны.
В США врачи Филип Стракс и Феррис Холл, дальновидные клиницисты, были модераторами медицинской конференции 1978 г., на которой представлялись статьи и отчеты о ранних исследованиях по выявлению заболеваний молочной железы у бессимптомных пациентов. Венде Логан-Янг и другие врачи тестировали новые специальные пленки для маммографии и новые стационарные специализированные маммографические аппараты.
Врачи Логан-Янг и Эдвард Сиклз первыми изобрели производство снимков с прямым увеличением изображения. В 1980-х гг. врачи Лоуренс Бассетт и Стивен Фейг работали над исследованиями, направленными на улучшение качества маммограмм.
Янг, Сиклс, Табар, Бассетт, Фейг, Маклелланд, Дауд, Алкорн, Стракс, Холл и бесчисленное количество других прогрессивных врачей помогли заложить основу повышения эффективности новых методов, рациональных укладок и клинических приемов повышения уровня маммографии и медицинского обеспечения женщин до сегодняшней высокотехнологичной маммографии, используемой в практической медицине.
Каждый прогрессивный специалист, будучи энтузиастом маммографии, внес свой огромный вклад в разработку и внедрение инноваций для раннего обнаружения рака молочной железы путем проведения научных исследований, публикаций, связанных с маммографией, участвуя в профессиональных сообществах.
Они сформировали многое из того, что сегодня составляет основу работы маммографических центров по всему миру.
Понимание значимости подобных упорных шагов в медицинской науке и практике по разработке и внедрению маммографии является прекрасным примером возможности изменения парадигмы медицинской визуализации молочной железы с клиническими проявлениями рака на поздних стадиях до скрининга бессимптомных женщин с целью раннего выявления его самых ранних, непальпируемых форм.
б) Врач Венде Вестингауз Логан-Янг. В своей книге (1977) «Карцинома молочной железы: расширенная роль радиолога», опубликованной через 53 года после начала развития маммографии, врач Венде Вестингауз Логан-Янг предсказала будущее: создание специализированных центров по наблюдению за молочной железой, укомплектованных радиологами, которые активно участвуют в диагностических маммографических исследованиях (рис. 2).
Рисунок 2. Карцинома молочной железы: расширенная роль радиолога, Венде Вестингауз Поган. Опубликовано в 1977 г.
Когда врач Янг открыла свой частный центр молочной железы в Рочестере, штат Нью-Йорк, в 1974 г., она участвовала в комплексном обследовании каждой пациентки, начиная от клинического обследования молочной железы, ультразвукового исследования, аспирации кисты, дуктограммы, предоперационной локализации патологического очага с помощью петли-гарпуна и тонкоигольной аспирационной биопсии.
А однажды она даже выполнила работу рентген-лаборанта и сделала сама укладку молочной железы для последующей маммографии! Перед тем как женщина покидала центр, врач Янг всегда отдавала ей результаты маммографии.
Врач Янг понимала, что связанные с визуализацией специалисты (радиологи) лучше всего подходят для выполнения этой комплексной работы, связанной с производством диагностических снимков. Радиолог — это диагност, который может сопоставить клиническое исследование молочной железы с результатами рентгеновских и ультразвуковых изображений, сосредоточить внимание на интересующих областях во время диагностической маммографии и при необходимости выполнить биопсию под ультразвуковым или рентгеновским контролем.
Врач Янг считала, что радиологи имеют уникальную возможность для того, чтобы стать активными участниками предоставления медицинской помощи, связанной с заболеваниями молочной железы. Согласно ее концепции, радиологи являются клиницистами.
До этого времени большинство из них были пассивными участниками, уединенными в читальном зале. Высшим признанием для специалиста по визуализации молочной железы является то, что он как клиницист сопровождает пациентку от маммограммы до окончательного диагноза.
Сегодня в большинстве маммографических центров мира радиологи активно взаимодействуют с пациентами и вместе с рентген-лаборантами занимают активную позицию клинициста, поскольку скрининговое исследование является неотъемлемой частью общего диагностического процесса.
В США многим посчастливилось работать с врачом Логан-Янг и учиться у нее, помогая в проведении клинических исследований молочной железы, ультразвукового исследования (УЗИ), аспирации кист, дуктографии, предоперационной разметки патологического очага с помощью петли и тонкоигольной аспирационной биопсии, маммограмм и других процедур.
Ученики отмечают, что чувствовали свою сопричастность к ее страстному увлечению, направленному на Ее видение будущего заключалось в расширение роли врача и рентген-лаборанта с целью не только раннего обнаружения рака, но и создания условий улучшения медицинского обслуживания пациентов.
По мере накопления опыта продолжались усовершенствования в маммографии. В настоящее время она приобрела совершенно другие черты современности, опираясь на возможности цифровых трехмерных (3D) изображений, которые мы выполняем сегодня. Первые маммограммы имели ограниченную ценность и в настоящее время считаются устаревшими (рис. 3).
Рисунок 3. (А) Изображение, полученное с помощью универсального рентгеновского аппарата (около 1960 г.). (Б) Снимок той же молочной железы, полученный с помощью стационарного маммографического аппарата (около 1970 г.)
Но надо сказать объективности ради, что время неумолимо бежит вперед, и, когда будущие технологии позволят выявлять рак на самой ранней клеточной стадии, нынешняя маммография будет казаться примитивной.
