МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Трудности выявления рака легкого и наблюдение в динамике при его выявлении

Несмотря на то что технологические достижения в области лучевой диагностики облегчили обнаружение рака легких, важно понимать, что некоторые факторы могут привести к неправильной интерпретации данных исследования. Рак легких может характеризоваться широким спектром признаков: наличием узелков с изменениями по типу «матового стекла», солидных объемных образований, множественных участков консолидации легочной ткани, которыми также могут проявляться и заболевания доброкачественной этиологии.

Для дифференцирования таких заболеваний и рака легких необходимо учитывать клиническую картину, а в некоторых случаях и результаты патоморфологического исследования. Основной причиной высокой заболеваемости и смертности при раке легких является несвоевременное его выявление. Как было показано, при рентгенографии органов грудной клетки доля ложноотрицательных результатов составляет до 20-50%. Определяющими факторами гиподиагностики служат ошибки обнаружения патологических изменений, их интерпретации и документирования.

Затруднить выявление рака легких могут некоторые особенности локализации, плотности и структуры патологических образований, а также наличие патологических изменений, обусловленных другими заболеваниями.

По результатам Национального скринингового исследования легких (NLST, США) смертность от рака легких снизилась на 20%. Также было установлено, что скрининг с использованием низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) является надежным методом выявления данного заболевания на ранней стадии, когда его лечение более эффективно. Если рак легких был заподозрен при скрининговом исследовании с использованием НДКТ или при КТ, выполненной по другим показаниям, следующим этапом диагностики пациента часто становится проведение хирургической биопсии или биопсии под визуализационным контролем.

Последний может осуществляться посредством КТ или УЗИ, а для взятия образцов ткани выполняется как тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), так и пункционная биопсия. Поскольку пункционная биопсия позволяет получать более крупные и менее поврежденные образцы тканей, предпочтительно применять именно данный метод биопсии. Тем более что в последнее время все шире проводится детальное исследование опухолей, в том числе и посредством генетического тестирования. После установления диагноза рака легких и проведения лечения обычно назначается динамический контроль с помощью КТ или ПЭТ/КТ.

Однако в настоящее время четкие рекомендации относительно оптимальных сроков выполнения повторных исследований после лечения рака легких отсутствуют.

а) Заболевания, имитирующие рак легких. Несмотря на то, что технологические достижения в области компьютерной томографии (КТ) позволяют во многих случаях достоверно выявлять рак легких, существует множество заболеваний, сходных с первичным раком легких по лучевым признакам. Дифференциальный диагноз во многом зависит от преобладания в лучевой картине определенных признаков, например узелков с изменениями по типу «матового стекла» (УМС), частично солидных узелков (солидный компонент и изменения по типу «матового стекла»), солидных узелков или участков консолидации легочной ткани.

Так, при выявлении узелка с изменениями по типу «матового стекла» аденокарциному in situ следует дифференцировать с такими состояниями, как атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ), очаговый фиброз, легочное кровоизлияние и острые инфекционные и неинфекционные воспалительные процессы. Аналогичным образом, несмотря на то что первичная аденокарцинома легкого может проявляться участком консолидации легочной ткани, в дифференциальный ряд должны быть включены и другие заболевания доброкачественной и злокачественной этиологии: лимфома, типичные и атипичные инфекции, а также неинфекционные воспалительные процессы, например саркоидоз.

Часто для постановки правильного диагноза помимо лучевой картины необходимо учитывать и клиническую. Однако при сомнительных результатах исследования в конечном счете может потребоваться проведение гистологического анализа.

Заболеваемость раком легкого

б) Несвоевременное выявление рака легких. Несвоевременное выявление рака легких является потенциальным источником увеличения заболеваемости и смертности, а также одной из ведущих причин в США для обвинения врачей лучевой диагностики в халатности. При рентгенографии органов грудной клетки доля ошибок в диагностике раннего рака легких оценивается в 20-50%. Виной этому могут служить такие специфические особенности патологических образований, как их малые размеры, нечеткость контуров и низкая плотность. Кроме того, затруднять визуализацию патологических образований может расположение их в таких областях, как верхушки и корни легких, парамедиастинальные и ретрокардиальные отделы, а также базальные отделы легких вблизи купола диафрагмы.

При КТ патологические изменения в легких визуализируются лучше, поэтому доля ошибок ниже, чем при рентгенографии органов грудной клетки. К факторам, влияющим на обнаружение рака легких при КТ, относят размер патологического образования, его локализацию, плотность (изменения по типу «матового стекла» или солидный компонент), структуру и наличие дополнительных затемнений в легких. С уменьшением размера образования снижается и выявляемость узелков при КТ, вследствие чего большинство пропущенных карцином легких соответствуют ранней стадии (стадия IA).

Чаще всего рак легких пропускают при его локализации в дыхательных путях (эндобронхиальные образования), области вокруг корней легких, парамедистинальных и субплевральных отделах легких. Вследствие относительно небольшой плотности и медленного роста узелки с изменениями по типу «матового стекла» обнаружить труднее, чем солидные или частично солидные (с изменениями по типу «матового стекла» и солидным компонентом) узелки. На фоне уплотнений в легких, обусловленных ателектазом, пневмонией, легочным фиброзом или другими инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями, рак легких может не визуализироваться. В то же время злокачественные новообразования, характеризующиеся такими нетипичными лучевыми признаками, как консолидация легочной ткани или участок уплотнения в субплевральных отделах, могут быть ошибочно приняты за доброкачественный процесс.

Для улучшения визуализации рака легких могут использоваться различные подходы: выполнение КТ с тонкими срезами, построение реконструкций в режиме максимальной интенсивности (MIP), применение двухэнергетической рентгенографии органов грудной клетки, использование режима подавления костной ткани при рентгенографии, а также применение компьютерных систем диагностики при КТ или рентгенографии.

в) Скрининг рака легких. В Соединенных Штатах в структуре смертности от злокачественных новообразований рак легких занимает лидирующую позицию. В большинстве случаев его выявляют уже на стадии местного распространения или метастазирования. Поэтому в последнее время акцент делается на обнаружение злокачественных новообразований на ранних стадиях, когда могут быть использованы эффективные методы лечения с более благоприятным исходом. Скрининг с использованием низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) зарекомендовал себя, как эффективный метод снижения смертности от рака легких благодаря выявлению данного заболевания на ранней стадии.

Национальное скрининговое исследование легких (NLST) представляет собой мультицентровое клиническое исследование, в котором сравнивалась эффективность обнаружения рака легких у пациентов группы риска с помощью рентгенографии и НДКТ По его результатам скрининг с использованием низкодозной КТ (НДКТ) по сравнению с использованием рентгенографии привел к снижению смертности в группе риска на 20%. В Европе аналогичное исследование NELSON, посвященное скринингу рака легких, было проведено в 2015-2016 годах.

В отличие от скрининга других злокачественных новообразований, таких как рак молочной железы, рактолстой кишки и рак предстательной железы, скрининг рака легких с использованием НДКТ только недавно вошел в практику многих медицинских учреждений. Однако его внедрение было поддержано многочисленными профессиональными организациями. Так, рабочей группой Профилактической службы США (USPSTF) было рекомендовано проводить скрининг рака легких в группе риска у пациентов 55-80 лет со стажем курения 30 лет, курящих в настоящее время либо отказавшихся от курения в течение последних 15 лет.

Недавно было объявлено, что в США скрининг рака легких будет охватывать всех участников государственных программ бесплатной медицинской помощи престарелым и малоимущим (Medicare и Medicaid). В разработке алгоритмов диагностики с небольшими различиями в рекомендациях относительно скрининга и динамического контроля участвовали такие организации, как Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений (США), Американская коллегия радиологов (ACR), Американская ассоциация торакальных хирургов (AATS), Американская коллегия специалистов в области торакальной медицины (АССР) и Американское общество клинической онкологии (ASCO).

Прекращение курения и риск развития рака легкого

Недавно для стандартизации заключений при скрининге рака легких Американской коллегией радиологов была создана система Lung-RADS, призванная уменьшить путаницу и повысить эффективность мониторинга. Алгоритм Lung-RADS включает в себя категории оценки (0-4) и модификаторы (S и X), которые могут применяться в отдельных случаях и соответствуютопределенным рекомендациям по ведению пациента.

Создание и внедрение программы скрининга рака легких представляет собой непростую задачу, требующую усилий множества специалистов различного профиля. И немаловажную роль здесь играет врач лучевой диагностики, от которого напрямую зависит успех данной работы. Помимо знания методических инструкций и рекомендаций по проведению скрининга в группе риска, врачу лучевой диагностики необходимо знать оптимальные протоколы исследования, сотрудничать с рентгенолаборантами и заниматься их обучением в целях надлежащего сканирования пациентов, а также обладать навыками интерпретации данных НДКТ.

Кроме того, врач лучевой диагностики должен сотрудничать с медицинскими работниками другого профиля, в том числе пульмонологами, хирургами, онкологами, онкологами-радиологами, патоморфологами, терапевтами и медицинскими сестрами, поскольку они участвуют в скрининговых исследованиях и влияют на выбор тактики ведения пациента и выполнения динамического контроля. Во многих учреждениях за планирование выполнения НДКТ, передачу результатов исследования и рекомендаций пациентам и другим врачам и обеспечение надлежащего динамического контроля отвечает отдельный сотрудник.

В настоящее время используется множество протоколов НДКТ, различающихся в зависимости от производителя оборудования, модели компьютерного томографа и предпочтений врача лучевой диагностики. Для создания протокола, подходящего для индивидуальной программы скрининга, необходим анализ протоколов, применявшихся в клинических испытаниях, особенно в рамках исследования NLST. Во многом на основании таких исследований несколькими профессиональными организациями были разработаны рекомендации по выбору параметров сканирования.

Наиболее важным компонентом любого протокола НДКТ, используемого для скрининга рака легких, является применение определенного метода, позволяющего снижать дозу облучения пациента, сохраняя высокое качество изображений и получая тонкие срезы. Благодаря технологическим усовершенствованиям диагностическое исследование можно выполнять при меньшей дозе облучения, однако для сохранения приемлемого для интерпретации качества необходима оптимизация конкретных протоколов.

В основе большинства подходов к снижению дозы облучения лежит уменьшение величины силы тока на трубке или пикового киловольтажа (кВ). Например, НДКТ может быть выполнена при значении произведения величины силы тока на трубке на время экспозиции, равном всеголишь 20 мАс. При этом в рутинной практике в большинстве случаев КТ органов грудной клетки выполняется при 200-250 мАс. НДКТ в рамках исследования NLST обычно проводилась при 20-40 мАс. Однако врачам лучевой диагностики следует понимать, что использование низких значений тока на трубке или низкого пикового киловольтажа (кВп) приводит к повышению уровня шумов на изображении.

г) Биопсия под визуализационным контролем. После выявления подозрительных изменений при КТ или ПЭТ/КТ следующим этапом диагностики часто становится выполнение хирургической биопсии или биопсии под визуализационным контролем. Последняя может выполняться под контролем КТ или под ультразвуковым контролем и характеризуется меньшей травматичностью, чем хирургическая биопсия. Преимуществами проведения биопсии под визуализационным контролем являются возможность ее выполнения в амбулаторных условиях, относительно меньшее время восстановления после процедуры, возможность оценки состояния легких и других органов грудной клетки и выявления осложнений во время и после проведения процедуры.

Взятие образцов тканей может выполняться несколькими способами, в том числе методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) или пункционной биопсии. В большинстве случаев биопсия под визуализационным контролем традиционно выполняется методом ТАБ. Однако пункционная биопсия позволяет получить больший объем неизмененных тканей и потому в клинической практике является более предпочтительной. Большее количество биоптата позволяет выполнить детальный анализ тканей, в том числе провести генетическое и биомаркерное тестирования.

д) Динамический контроль при раке легких. После диагностики и лечения рака легких динамический контроль обычно проводят с помощью КТ или ПЭТ/КТ. Однако в настоящее время методические инструкции по оптимальным условиям его проведения еще только продолжают разрабатываться. Так, были определены две основные задачи динамического контроля после проведенного лечения (резекции, химиотерапии, лучевой терапии): выявление рецидива рака легких и нового первичного рака легких.

Поскольку в большинстве случаев рак легких рецидивирует в течение первых пяти лет после терапии (пик приходится на 2-3 годы), то КТ органов грудной клетки обычно выполняется каждые шесть месяцев в течение первых двух лет. Проведение КТ с контрастным усилением является более предпочтительным по причине лучшей визуализации патологических изменений в области корней легких и средостения, которыми может проявляться рецидив заболевания. По прошествии этого периода времени динамический контроль может выполняться с помощью нативной низкодозной КТ. Конкретные рекомендации по использованию ПЭТ/КТ в целях выявления рецидива опухоли в настоящее время отсутствуют. Данный метод может применяться после проведенного лечения при наличии симптоматики и в случае обнаружения подозрительных изменений при КТ.

е) Список литературы:
1. Carter BW et al: Lung Cancer Screening: How to Do it. Semin Roentgenol. 50(2):82-7, 2015
2. Pinsky PF et al: Performance of Lung-RADS in the National Lung Screening Trial: A Retrospective Assessment. Ann Intern Med. ePub, 2015
3. Scholten ET et al: Computed tomographic characteristics of interval and post screen carcinomas in lung cancer screening. Eur Radiol. 25(1):81-8, 2015
4. Moyer VA et al: Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 160(5):330-8, 2014
5. Aberle DR et al: Results of the two incidence screenings in the National Lung Screening Trial. N Engl J Med. 369(10/920-31,2013
6. Nazir SA et al: Missed lung cancers on the scout view: do we look every time? Case Rep Med. 2013:760543, 2013
7. Wu CC et al: Common blind spots on chest CT: where are they all hiding? Part 1 -airways, lungs, and pleura. AJR Am J Roentgenol. 201(4):W533-8, 2013
8. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, ClappJD, Fagerstrom RM, Gareen IF, GatsonisC, Marcus PM, SicksJD. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N EnglJ Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. Epub 2011 Jun 29.
9. National Lung Screening Trial Research Team et al: The National Lung Screening Trial: overview and study design. Radiology. 258(1):243-53, 2011

- Также рекомендуем "Примеры трудности диагностики рака легких"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.