Причины пропущенного рака лекгих на рентгене, КТ, ПЭТ врачом лучевой диагностики
а) Терминология:
1. Сокращение:
• Рентгенография органов грудной клетки (РОГК)
2. Определение:
• Несвоевременно выявленный рак легкого на ранней стадии
• Одна из ведущих причин в США для обвинения врачей лучевой диагностики в халатности
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности:
• Ошибки выявления:
о Неоптимальные условия изучения диагностического изображения
о Низкое качество диагностического изображения:
- Ротация пациента или неадекватная жесткость излучения при РОГК
- Двигательные артефакты или неполный охват грудной клетки при КТ
о феномен «удовлетворенности поиском»:
- Явные патологические изменения, например, при аневризме аорты, могут отвлечь внимание врача лучевой диагностики от других менее заметных изменений
о Особенности патологического образования, затрудняющие его визуализацию
о Усталость врача
• Ошибки интерпретации:
о Патологические изменения обнаруживают, но интерпретируют неправильно, как:
- Нормальные структуры
- Артефакт
- Пневмонию
- Рубцовые изменения
о Могут быть обусловлены некорректными клиническими данными или их отсутствием
• Ошибки взаимодействия:
о Отсутствие осведомленности лечащего врача о наличии патологических изменений:
- Играет важную роль в позднем выявлении рака легких, несмотря на использование систем автоматического оповещения и электронных систем ведения медицинской документации
о Отсутствие осведомленности лечащего врача о важности выявленных патологических изменений:
- Было показано, что позднее выявление рака легких также обусловлено отсутствием динамического контроля или невыполнением биопсии
• В США сумма возмещения по итогам 45% судебных процессов по поводу несвоевременного выявления рака легких составляла в среднем $150000:
о В 90% случаев предметом разбирательства служили РОГК:
- Интерпретация данных рентгенографии изначально затруднена, поскольку РОГК представляет собой плоскостное изображение объемных структур
о В 10% случаев предметом разбирательства служили КТ и данные других методов диагностики
2. Рентгенография:
• Доля ошибок в диагностике раннего рака легких оценивается в 20-50%
• Особенности патологического образования, затрудняющие его визуализацию:
о Нечеткие контуры
о Небольшой размер:
- Средний диаметр пропускаемого опухолевого очага при РОГК: 1,3-1,6 см
о Низкая плотность патологического образования:
- При КТ субсолидная структура
• Локализация патологического образования, затрудняющая его визуализацию:
О Верхние отделы легких: наиболее частая локализация пропущенного рака легких:
- Суперпозиция ребер, ключиц и остеофитов
- Рак легких в верхних долях легких возникает чаще, чем в нижних
о Парамедиастинальные отделы легких: вторая по частоте локализация пропущенного рака легких:
- Облегчает выявление опухоли знание того, как в норме выглядят медиастинальные линии, полосы и контуры
о Область корней легких:
- Патологические образования не визуализируются на фоне сосудов
о Реткрокардиальные отделы легких
о Базальные отделы легких ниже верхушек куполов диафрагмы
• Косвенные или вторичные признаки:
о Постобструктивный ателектаз и пневмония вследствие эндобронхиальной или центральной локализации патологического образования
(а) На совмещенных изображениях при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции (слева) и при КТ с контрастным усилением в коронарной плоскости (справа) вблизи корня правого легкого определяется первоначально пропущенный узелок, который лучше визуализируется при КТ При рентгенографии и КТ рак легких, расположенный в области вокруг корня легкого, часто пропускают из-за наличия в этой области множества сосудов.
(б) При КТ с контрастным усилением визуализируется узловато утолщенная задняя стенка правого верхнедолевого бронха. Впоследствии было подтверждено наличие плоскоклеточного рака. При КТ в большом проценте случаев рак легких, представленный эндобронхиальным образованием, пропускают.
3. КТ:
• Небольшой размер патологического образования:
о Выявляемость узелков размером < 7 мм, 4,5 мм, 3 мм и 1,5 мм составляет 91 %, 82%, 48% и 1 % соответственно
о При скрининге с использованием КТ рак легких часто пропускают на стадии 1А:
• Локализация патологического образования:
о Эндобронхиальная: по данным множества исследований наиболее частая локализация пропущенного рака легких:
- Патологическое образование в просвете дыхательных путей
- Утолщение или нарушение целостности стенки дыхательных путей
о Парамедиастинальные отделы и области вокруг корней легких:
- Узелки могут имитировать поперечный срез сосудов
- Выявление лимфаденопатии корней легких по данным нативной или низкодозной КТ затруднено
о Патологические образования субплевральной локализации:
- Ошибочно расценивают, как фиброзные изменения или ателектаз
• Узелки с изменениями по типу «матового стекла»:
о Визуализация затруднена
о Затруднено выявление медленного роста:
- Сравнение текущих данных КТ с данными не предыдущего исследования, а более отдаленного по времени облегчает выявление едва заметных изменений размера и плотности образования
- Динамический контроль узелков с изменениями по типу «матового стекла»: выполнение КТ с тонкими срезами в течение не менее чем три года
• Булла с неравномерной или утолщенной стенкой:
о В одном из исследований признак до 22% пропущенного рака легких
о Алгоритм динамического контроля не определен
• Отсутствие визуализации патологического образования на фоне других уплотнений:
о Ретикулярные уплотнения при интерстициальном фиброзе:
- У пациентов с фиброзом существует высокий риск развития рака легких
о Ателектаз:
- Может быть обусловлен наличием в бронхе патологического образования
- Отсутствие визуализации узелков в легочной ткани на фоне ателектаза, обусловленного плевральным выпотом
• Участок консолидации легочной ткани или уплотнение по типу «матового стекла» большого размера:
о Интерпретируют как проявление инфекции => поздняя диагностика
о Проведение динамического контроля с помощью КТ при сохранении симптомов после окончания антибактериальной терапии либо при клинических проявлениях, не характерных для инфекции
• КТ других областей тела:
о Отделы легкого, входящие в область исследования при КТ шеи, позвоночника, плечевого сустава, органов брюшной полости и забрюшинного пространства:
- Важно оценивать топограмму
- Важно оценивать изображение в легочном режиме
4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ:
о Размер патологического образования меньше предела разрешающей способности ПЭТ
о Высокодифференцированная аденокарцинома может характеризоваться низким уровнем поглощения ФДГ:
- Узелки небольшого размера, выявленные при КТ, могут быть ошибочно расценены как доброкачественные
(а) КТ с контрастным усилением выполнена для стадирования рака пищевода у курильщика. В верхушке правого легкого определяется булла с асимметрично утолщенной латеральной стенкой.
(б) Через четыре месяца у этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется замещение буллы мягкотканным компонентом, который первоначально был расценен как фиброзные изменения. Рак легких, проявляющийся буллами и кистовидными образованиями с утолщенными стенками, часто пропускают. Сравнение результатов данных исследований не проводилось, вследствие чего правильный диагноз был поставлен позже.
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Рекомендации к выбору протокола:
о При КТ реконструкция изображения в проекции максимальной интенсивности (MIP) улучшает визуализацию в легочной ткани узелков небольшого размера
о При РОГК необходимы высокое напряжение, отсеивающая решетка, правильная укладка пациента и надлежащее время экспозиции
о Для визуализации субсолидных узелков и узелков небольшого размера оптимальна КТ с тонкими срезами
• Вспомогательные методы:
о Компьютерные системы диагностики (CAD):
- Позволяет выявлять узелки, которые при РОГК были пропущены более чем в 50% случаев:
Чувствительность CAD при выявлении образований периферической локализации выше, чем центральной
- Позволяет повысить выявляемость узелков при КТ:
Потенциально может повысить чувствительность скрининга с использованием КТ при применении под контролем врача
- Достаточно хорошее соотношение повышенной чувствительности и пониженной специфичности
о Двухэнергетическая рентгенография:
- Получение изображения мягких тканей с подавлением костных структур позволяет улучшить визуализацию узелков в легочной ткани
- Добавление субтракции к подавлению костных структур также может улучшить визуализацию
о Программное обеспечение для подавления костной ткани:
- При цифровой рентгенографии или обработке оцифрованных рентгенограмм позволяет устранить тени ключици ребер или уменьшить их интенсивность
в) Ошибки дифференциальной диагностики рака легких:
1. Внебольничная пневмония:
• Участки консолидации или уплотнения другого типа могут напоминать изменения при раке легких или мешать их визуализации
• Необходимо проведение динамического контроля после окончания антибактериальной терапии в целях подтверждения обратного развития консолидации или уплотнений другого типа в легочной ткани
2. Криптогенная организующаяся пневмония:
• Персистенция участков консолидации легочной ткани, уплотнения по типу «матового стекла»
• Для дифференцирования с раком легких в некоторых случаях требуется выполнение биопсии
3. Микобактериальная пневмония:
• Объемные образования и узелки ± полости
• Часто на фоне иммуносупрессии
4. Первый реберно-хрящевой сустав:
• Кальцификаты или остеофиты могут напоминать узелки в верхних долях легких или мешать их визуализации
5. Бронхиальный секрет:
• Выявляется чаще, чем эндобронхиальный рак, однако выглядит сходным образом
• Дифференциальная диагностика не сложна при выявлении в структуре участков, по плотности соответствующих газу или жидкости
(а) У пациента с интерстициальной болезнью легких (ИБП) при нативной КТ в верхней доле левого легкого определяется узелок с неровным контуром, который, как было позже установлено, соответствует аденокарциноме. У пациентов с ИБЛ риск возникновения рака легких выше, при этом изменения при ИБЛ могут затруднить визуализацию небольших узелков.
(б) На совмещенных изображениях при ФДГ-ПЭТ/КТ (слева) и нативной КТ (справа) в нижней доле левого легкого визуализируется участок с низким уровнем поглощения ФДГ, более заметный при КТ. Картина была расценена, как соответствующая поствоспалительным изменениям. Вследствие низкого уровня поглощения ФДГ некоторыми аденокарциномами могут быть получены ложноотрицательные результаты.
г) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о В 39% случаев рак легких на ранней стадии протекает бессимптомно
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Чаще у пациентов молодого возраста
• Пол:
о Меньшая настороженность в отношении женщин приводит к поздней постановке диагноза
• Некурящие лица:
о Меньшая настороженность -> патологические изменения ошибочно расценивают, как проявления других заболеваний
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Задержка в постановке диагноза рака легких по данным РОГК может достигать 0-53 месяцев
• Влияние на прогноз полностью изучено не было
д) Диагностические пункты:
1. Необходимо:
• Внедрять и соблюдать методику получения изображения оптимального качества
• Внедрять новые технологии и методики, например двухэнергетическую субтракцию, компьютерные системы диагностики и реконструкцию изображений в режиме MIP, стем чтобы улучшить визуализацию патологических изменений
• Использовать системы автоматического оповещения, чтобы проинформировать лечащего врача о наличии подозрительных патологических изменений у пациента
• Внедрять системы планирования и учета для обеспечения надлежащего динамического контроля
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Необходимо сравнивать текущее исследование с предыдущим, чтобы выявить новые малозаметные патологические изменения и разницу в размере и плотности образования
о При предыдущей КТ (шеи, позвоночника, органов брюшной полости и забрюшинного пространства) область исследования может включать в себя легкие, что позволит облегчить сравнение о Облегчить сравнение также может использование программного обеспечения, позволяющего импортировать изображения в систему хранения и передачи изображений (PACS)
• Следует выработать алгоритм тщательного изучения диагностического изображения при РОГК и КТ, в том числе областей, в которых патологические изменения чаще всего пропускают
• При ПЭТ высокодифференцированная аденокарцинома может характеризоваться низким уровнем поглощения ФДГ
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Должны быть четко сформулированы рекомендации относительно проведения динамического контроля и выбора тактики дальнейшей диагностики
е) Список литературы:
1. Scholten ET et al: Computed tomographic characteristics of interval and post screen carcinomas in lung cancer screening. Eur Radiol. 25(1):81—8, 2015
2. Whang JS et al: The causes of medical malpractice suits against radiologists in the United States. Radiology. 266(2):548-54, 2013
3. Wu CC et al: Common blind spots on chest CT: where are they all hiding? Part 1 -airways, lungs, and pleura. AJR Am J Roentgenol. 201(4): W533-8, 2013
4. Fardanesh M et al: Missed lung cancer on chest radiography and computed tomography. Semin Ultrasound CT MR. 33(4):280-7, 2012
5. Wu MH et al: Features of non-small cell lung carcinomas overlooked at digital chest radiography. Clin Radiol. 63(5):518-28, 2008
