1. Рак легких:
• Занимает лидирующую позицию в структуре смертности от злокачественных новообразований в США
• У большинства пациентов рак легких выявляют на стадии местного распространения или метастазирования
• В США для 94 миллионов курильщиков и бывших курильщиков характерен повышенный риск развития рака легких
• К основным факторам риска относят возраст пациента и стаж курения
• Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) на ранней стадии характеризуется более благоприятным прогнозом и считается потенциально излечимым заболеванием
• Наилучшей профилактической стратегией уменьшения риска возникновения рака легких является отказ от курения
2. Национальное скрининговое исследование легких (NLST, США):
• В исследовании участвовало 53454 человека с высоким риском развития рака легких
• Первичная конечная точка:
о Смертность от рака легких (относительное снижение показателя на 20% при скрининге с использованием НДКТ)
• Вторичные конечные точки:
о Общая смертность (относительное снижение показателя на 20% при скрининге с использованием НДКТ)
о Заболеваемость раком легких, выживаемость при раке легких, распределение стадий рака легких, экономическая эффективность и другие
• Проспективное рандомизированное контролируемое исследование
• Было проведено первичное скрининговое исследование и два ежегодных с выполнением:
о Низкодозной КТ органов грудной клетки (26722 участника) или о Рентгенографии органов грудной клетки только в передней проекции (26732 участника)
• Для предотвращения одной смерти от рака легких потребовалось провести скрининг примерно 320 человек:
о На основании данных трех скрининговых исследований для значительного уменьшения этого соотношения необходимо проведение более длительного скрининга
• Большое количество ложноположительных результатов:
о Критерием положительного результата считался размер узелка 4 мм и более
о При увеличении данного критерия количество ложноположительных результатов снижается (размер узелка 6 мм по Lung-RADS)
(а) При нативной КТ в верхней доле правого легкого определяется узелок с изменениями по типу «матового стекла» размером 18 мм (категория 2 по Lung-RADS). Рекомендации: продолжать проводить скрининг с использованием НДКТ раз в 12 месяцев.
(б) На совмещенных изображениях при нативной КТ в аксиальной плоскости (слева) и на реконструкции в коронарной плоскости (справа) в верхней доле правого легкого визуализируется частично солидный узелок размером 18 мм, в структуре которого выявляется солидный компонент размером 3 мм (категория 3 по Lung-RADS). Рекомендации: динамический контроль с использованием НДКТ через 6 месяцев. При отсутствии динамики размеров узелка его можно отнести к категории 2 и проводить скрининг с использованием НДКТ ежегодно.
б) Компоненты скрининговой программы:
1. НДКТ:
• Средняя доза облучения 1,5 мЗв (8 мЗв при стандартной КТ органов грудной клетки)
• Мультиспиральная томография (> 16 детекторов), одна задержка дыхания
• Технические параметры:
о Топограмма: одна в передней проекции о Изображение поперечных срезов тела от верхушек легких до реберно-диафрагмальных углов на полном вдохе без введения контрастного препарата О 120-140 кВп
о 40-80 мАс, фиксированное значение (в зависимости от телосложения)
о Коллимация: < 2,5 мм
о Толщина среза: < 2,5 мм ± наложение соседних срезов (предпочтительной мм)
о Алгоритм реконструкции: мягкотканный или легочный
2. Дополнительные требования:
• Направление пациентов в программу по отказу от курения
• ± предоставление образовательных материалов по отказу от курения
• Направление самостоятельно обратившихся пациентов к соответствующим квалифицированным врачам
• Залогом качественной оценки выявленных изменений и выработки надлежащей тактики ведения пациентов является привлечение врачей различного профиля, в том числе пульмонологов, онкологов и торакальных хирургов
в) Критерии скрининга. Лица в группе высокого риска, без симптомов:
• Возраст 55-77 лет
• Стаж курения >30 лет
• Лица, курящие в настоящее время или отказавшиеся от курения в течение последних 15 лет:
• Критерии исключения из программы скрининга:
о Прекращение курения > 1 5 лет назад
о Состояние здоровья, ограничивающее ожидаемую продолжительность жизни после выполнения хирургического вмешательства, или неспособность перенести последнее
о Нежелание пациента подвергаться хирургическому вмешательству в случае обнаружения злокачественного новообразования
г) Лучевые признаки патологии легких. Заключение:
• Узелки и объемные образования в легких:
о Локализация узелка: доля, сегмент
о Размер (средний размер в легочном режиме, если узелок не округлой формы)
о Плотность и структура:
- Солидный, частично солидный (ЧСУ), с изменениями по типу «матового стекла» (УМС)
о Контур
- Ровный, дольчатый, спикулообразный
• Часто для выявления роста сравнение проводят с данными не предыдущего, а более давнего КТ исследования
(а) При нативной КТ в нижней доле правого легкого определяется частично солидный узелок с солидным компонентом размером 10 мм, что позволяет заподозрить первичный рак легких (категория 4В по Lung-RADS).
(б) На совмещенных изображениях при нативной КТ в 2007 году (слева) и 2012 году (справа) визуализируется увеличение частично солидного узелка ЕЕ. Размер солидного компонента в его структуре > 4 мм, что позволяет заподозрить рак легких (категория 4В по Lung-RADS). Рекомендации: выполнение биопсии. Поскольку размер солидного компонента < 8 мм, то проводить ПЭТ/КТ нецелесообразно.
д) Дифференциальный ряд заболеваний:
1. Внутрилегочный лимфатический узел:
• Встречается крайне часто, обусловливает большую долю ложноположительных результатов при скрининге
• Узелок с четким контуром, обычно располагается под бифуркацией трахеи
• Часто граничит с междолевыми щелями или междольковыми перегородками
• Форма: треугольная, прямоугольная, овоидная, гантелевидная, квадратная
• Может увеличиваться или уменьшаться в размерах
2. Некальцифицированная гранулема:
• Встречается крайне часто, обусловливает большую долю ложноположительных результатов при скрининге
• Шарообразная форма с ровным контуром
• Не изменяется стечением времени
• Обычно имеются признаки гранулематозной инфекции (кальцифицированные лимфатические узлы, узелки в легочной ткани и гранулемы в селезенке)
3. Рак легких:
• Узелок или объемное образование с нечетким, дольчатым или спикулообразным контуром
4. Гамартома:
• Солитарный узелок или объемное образование, ровный или дольчатый контур
• Наличие включений жира или кальцификатов по типу «попкорна»
• Может наблюдаться медленный рост
5. Карциноид:
• В 30% случаев выявляются кальцификаты (часто эксцентрические и глыбчатые)
• Тесно связаны с бронхом; постобструктивные проявления (ателектаз, пневмония, бронхоэктаз)
• Медленный рост и часто быстрое накопление контрастного вещества
(а) При нативной КТ определяется конгломерат паратрахеальных лимфатических узлов. Также было выявлено объемное образование нижней доли правого легкого (не показано) (категория 4Х по Lung-RADS). Рекомендации: выполнение ПЭТ/КТ и биопсии.
(б) При нативной КТ в верхней доле правого легкого визуализируется частично солидное объемное образование, что позволяет заподозрить первичный рак легких (с учетом наличия спикул - категория 4Х по Lung-RADS). Рекомендации: дальнейшее обследование с использованием ПЭТ/КТ и выполнение биопсии.
е) Клинические аспекты скрининга на рак легких:
1. Потенциальные преимущества:
• Клинический исход зависит от стадии рака легких на момент его выявления
о Показатель пятилетней выживаемости на стадии 1 составляет 60% о Показатель пятилетней выживаемости на стадии 4 составляет <5%
• Скрининг приводит к «смещению стадий»: рак легких все чаще выявляют на стадиях, когда он потенциально излечим (стадии 1 и 2)
2. Потенциальные недостатки:
• Ложноположительные результаты
о В 95% случаев положительные результаты исследования обусловлены не раком легких
о В большинстве случаев найденные изменения не требуют проведения инвазивных процедур, а их этиология устанавливается в ходе динамического контроля (дополнительная НДКТ или ПЭТ/КТ)
о Повышают обеспокоенность пациента
• Ложноотрицательные результаты
• Гипердиагностика:
о Рак легких, который в обычных условиях не был бы выявлен при жизни пациента (т. е. рак легких не является причиной смерти пациента)
о Моделирование показало, что при скрининге с использованием НДКТ гипердиагностика рака легких происходите 10-12% случаев
• Случайные находки:
о Могут требовать дальнейшей диагностики и лечения о Повышают обеспокоенность пациента
• Лучевая нагрузка
3. Модели прогнозирования риска:
• Помимо курения учитывают и другие факторы риска
• В будущем могут быть использованы для включения пациента в группу высокого риска развития рака легких
ж) Рекомендации по формированию заключения скрининга на рак легких Lung-RADS:
• Данная система, разработанная Американской коллегией радиологов, позволяет стандартизировать заключения и рекомендации по дальнейшему ведению пациентов при скрининге рака легких
• Устраняет путаницу при формировании заключений в ходе скрининга рака легких
• Облегчает мониторинг исходов
• От категории оценки (0-4) зависят рекомендации по дальнейшему ведению пациента
• Отрицательные результаты скрининга: категории 1 и 2
• Положительные результаты скрининга: категории 3 и 4
• При отсутствии динамики размеров узелков категории 3 и 4А их необходимо отнести к категории 2 и проводить скрининге использованием НДКТ ежегодно
• Модификатор S: может быть добавлен к категориям 0-4
о Наличие клинически значимых патологических изменений (кальцификация коронарных артерий, эмфизема, объемное образование в молочной железе и др.)
• 4Х: узелки категорий 3 и 4 и наличие дополнительных подозрительных изменений (спикулы, удвоение размеров УМС в течение года, лимфаденопатия)
• Атлас и глоссарий патологических изменений в настоящее время находятся в разработке
з) Динамический контроль методами лучевой диагностики Lung-RADS:
• Динамический контроль в основном осуществляется с помощью НДКТ; в редких случаях применяются другие методы диагностики (ПЭТ/КТ, биопсия)
и) Список литературы:
1. American College of Radiology: Lung-RADS. Accessed June 1, 2015.
2. Moyer VA et al: Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 160(5):330-8, 2014
3. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, Gareen IF, Gatsonis C, Marcus PM, Sicks JD. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. Epub 2011 Jun 29. PubMed PMID: 21714641
4. National Lung Screening Trial Research Team et al: The National Lung Screening Trial: overview and study design. Radiology. 258(1):243-53, 2011
