Введение в лучевую диагностику травм основания черепа и области лица: лучевая анатомия, методы исследования
Переломы основания черепа вызываются сильным механическим воздействием и зачастую сопровождаются другими повреждениями области черепа и лица. Более 90% переломов основания черепа и лица возникают в результате тупой травмы и часто являются результатом ДТП. Повреждения варьируют от солитарных линейных переломов до сочетанных травм краниофациального скелета. В последнем случае часто наблюдаются сопутствующие повреждения черепно-лицевой зоны, такие как ушиб головного мозга, интра-/экстрааксиальное кровоизлияние, разрывы твердой мозговой оболочки и повреждения сосудов. Целью лучевого исследования пациентов с такой травмой является уточнение локализации и протяженности переломов и диагностика сопутствующих повреждений жизненно важных структур. Точная интерпретация результатов также помогает планированию операции и способствует профилактике осложнений.
а) Подходы и показания к лучевой диагностике. Методикой выбора при обследовании пациента с травмой основания черепа и области лица является КТ высокого разрешения в костном режиме. Выполняются тонкие аксиальные срезы (0,6-1,0 мм) от вершины черепа через кости лица, по данным аксиальных срезов строятся корональные и сагиттальные реформатированные томограммы. Сагиттальные реформатированные томограммы информативны при оценке повреждений переднего и среднего отделов основания черепа, особенно у пациентов с ликвореей. 3D-реформатированные изображения при переломах лица помогают осуществить планирование хирургической реконструкции, поскольку они более наглядно представляют анатомические взаимоотношения костных отломков.
У пациентов с ликвореей или рецидивирующим менингитом при КТ в костном окне с высоким разрешением обычно визуализируются дефекты переднего и среднего отделов оснований черепа. Если дефект при КТ не идентифицируется, или выявляются множественные переломы и неясно, что является источником ликвореи, определить зону просачивания помогает КТ цистернография.
При переломах среднего отдела основания черепа, пересекающих каротидные каналы, могут наблюдаться повреждения артериальных сосудов. У таких пациентов с целью диагностики разрыва, травматической псевдоаневризмы или каротидно-кавернозной фистулы выполняют КТ-ангиографию. Переломы пирамиды височной кости и задней черепной ямки могут достигать крупных венозных синусов, что приводит к формированию эпидуральной гематомы задней черепной ямки или развитию посттравматического венозного тромбоза. В таких случаях выполняется КТ- или МР-венография. Выполнения традиционной ангиографии обычно не требуется, эта методика используется для лечения сосудистых осложнений.
Хотя МРТ в качестве первичного исследования не выполняется, этот метод более чувствителен при оценке степени повреждения паренхиматозных органов.
На рисунке внутренней поверхности основания черепа показаны множественные переломы и типичные осложнения. Перелом переднего отдела основания черепа пересекает решетчатую пластинку и переходит на канал зрительного нерва. Перелом правой средней ямки идет через вершины пирамиды височной кости и распространяется на каротидный канал. Косой перелом ската затылочной кости пересекает подъязычный канал. В области задней черепной ямки перелом затылочной кости сопровождается повреждением поперечного синуса и вызывает экстрааксиальное кровоизлияние.
На рисунке коронального среза показаны «взрывные» переломы медиальной и нижней пенок левой глазницы. «Взрывной» перелом медиальной пенки глазницы вызывает смещение копных отломков в решетчатую пазуху. Также показан «взрывной» перелом нижней пенки глазницы (верхней пенки верхнечелюпной пазухи), сопровождающийся повреждением подглазничного нерва. Ущемление нижней прямой мышцы и жировой клетчатки глазницы в верхнечелюпной пазухе наблюдается при переломах нижней пенки глазницы различного размера. Удар в облапь глазницы/по глазному яблоку, например, удар бейсбольным мячом, может вызывать как один, так и оба эти перелома.
б) Подходы к лучевым исследованиям при травме основания черепа и области лица:
1. Перелом переднего отдела основания черепа. Травма переднего отдела основания черепа, или фронто-базальная травма, часто сопровождается повреждением придаточных пазух носа и глазниц. В большинстве случаях у таких пациентов имеются сопутствующие повреждения области лица, в том числе переломы лобной кости, верхней стенки глазницы и решетчатой пластинки. При анализе изображений необходимо ответить на следующие вопросы:
• Проходят ли линии переломов через решетчатую пластинку или пересекают переднюю или заднюю стенки лобных пазух?
• Проходят ли переломы через верхушку глазницы или канал зрительного нерва?
2. Средний отдел основания черепа. При травме среднего отдела основания черепа могут повреждаться стенки клиновидной пазухи, кавернозных синусов и скат затылочной кости; также могут выявляться повреждения сосудов системы сонной артерии или ЧН III, IV, VI или ЧН VI—III. При анализе изображений необходимо ответить на следующие вопросы.
• Повреждены ли стенки клиновидных пазух, каротидных каналов и ската затылочной кости?
• Имеется ли асимметрия кавернозных синусов?
3. Височная кость. Переломы пирамиды височной кости обычно имеют продольное или поперечное направление. Продольный перелом пересекает ячейки сосцевидного отростка, полость среднего уха и чешую височной кости, и может сопровождаться разрывом цепи слуховых косточек; слуховая капсула уха при этом типе перелома чаще остается интактной. Поперечный перелом чаще проходит через слуховую капсулу, пересекает внутреннее ухо и продолжается на затылочную кость. При анализе изображений необходимо ответить на следующие вопросы:
• Пересекает или минует слуховую капсулу основная линия перелома?
• Имеются ли повреждения цепи слуховых косточек?
• Пересекает ли перелом внутреннее ухо или канал ЧН VII?
• Пересекает ли перелом крышу барабанной полости?
На рисунке черепа во фронтальной проекции показаны переломы средней зоны лица.
На рисунке черепа в корональной проекции показаны линии трех типов переломов по Ле Фору Перелом I типа по Ле Фору (зеленая линия) проходит через грушевидные отверстия и фактически отделяет верхнюю челюсть и небо от средней части лица. Перелом II типа по Ле Фору (красная линия) пересекает нижний край глазницы; из-за своей формы он также известен как пирамидальный перелом. Перелом III типа по Ле Фору (черная линия), или черепно-лицевое разобщение, сопровождается переломами скуловых дуг. Общий признак переломов всех трех типов по Ле Фору - повреждение крыловидных отростков клиновидной кости (не показаны).
4. Задний отдел основания черепа. Переломы затылочных костей бывают изолированными или сопровождаются поперечными переломами каменистого гребня. Линия перелома может продолжаться в венозный синус твердой мозговой оболочки, яремное отверстие (ЧН IX—XI) или канал ЧН XII. У таких пациентов также необходимо исключать повреждения краниоцервикального сочленения.
• Достигает ли линия перелома поперечного синуса, сигмовидного синуса или яремного отверстия?
• Проходит ли перелом через внутренний слуховой канал или канал подъязычного нерва?
5. Травма глазниц. Переломы глазницы подразделяются на (1) переломы стенок глазницы, зачастую сопровождающиеся переломом нижнего края глазницы, и (2) «взрывные» переломы глазницы. «Взрывные» переломы-переломы нижней или медиальной стенки глазницы при интактном нижнем крае глазницы. При анализе изображений необходимо ответить на следующие вопросы:
• Имеется ли ущемление нижней ± внутренней прямых мышц и жировой клетчатки; какова степень смещения отломков?
• Имеется ли у пациента изолированный перелом или имеется также и другие переломы глазницы и лица (перелом скуло-верхнечелюстного комплекса, назо-орбто-этмоидальный перелом, переломы типа Ле Фор)?
6. Трансфациальные переломы (типа Ле Фор). Существует три типа переломов Ле Фор, необязательным признаком переломов всех трех типов является наличие двусторонних переломов крыловидной пластинки. Перелом I типа по Ле Фору - горизонтальный перелом, проходящий через верхнюю челюсть и грушевидное отверстие. Перелом II типа по Ле Фору - перелом пирамиды височной кости, проходящий через носолобное соединение, нижние края глазниц, их медиальные и нижние стенки и линии скуло-верхнечелюстных швов. Перелом III типа по Ле Фору (черепно-лицевое разобщение) включает в себя переломы носолобного сочленения, продолжающиеся латерально через латеральные стенки глазниц и скуловые дуги. Но переломы строго типа Ле Фор встречаются редко, чаще наблюдается их сочетание с другими переломами. При анализе изображений необходимо ответить на следующие вопросы:
• Типы переломов по Ле Фору? Симметричны ли переломы обеих сторон лица?
• Имеются ли другие переломы костей лица (перелом скуло-верхнечелюстного комплекса, назо-орбито-этмоидальный перелом)?
7. Перелом скуло-верхнечелюстного комплекса. Выступающее положение скуловой дуги делает ее весьма уязвимой при травматических повреждениях. Ранее этот тип переломов назывался переломом «по типу треножника»; однако это название ошибочно, так как скуловая кость фиксируется четырьмя сочленениями, и при такой травме наблюдается пять различных переломов. При анализе изображений необходимо ответить на следующие вопросы:
• Какова степень смещения и раздробленности отломков при переломе скуло-верхнечелюстного комплекса?
• Какова протяженность повреждений нижней стенки и верхушки глазницы и бумажной пластинки (lamina papyracea)?
• Как смещена наружная стенка глазницы и имеется ли перелом пластинки крыловидного отростка?
8. Сложный перелом средней зоны лица. Сложный перелом средней зоны, или «размозжение», лица представляет собой совокупность множества переломов костей лица, которую невозможно классифицировать как перелом одного из типов - по Ле Фору, перелом скуло-верхнечелюстного комплекса или назо-орбитоэтмоидальный перелом. При анализе изображений необходимо ответить на вопрос, где сконцентрированы переломы и имеются ли сопутствующие повреждения глазницы и основания черепа.
9. Назо-орбито-этмоидальный перелом. При назо-орбито-этмоидальных переломах высокоэнергетическое воздействие с носовых костей передается решетчатым пазухам и глазницам. Эти переломы могут сопровождаться разрывом медиальной связки век, а линии перелома могут достигать слезоотводящих путей. При анализе изображений необходимо ответить на следующие вопросы:
• Имеется ли смещение или раздробление фрагмента кости, к которому фиксирована медиальная связка век?
• Переносица смещена кзади, в решетчатый лабиринт, или кверху, в переднюю ямку?
• Повреждены ли решетчатая пластинка, лобный карман или глазные яблоки?
10. Перелом нижней челюсти. Линия перелома нижней челюсти может проходить через ее альвеолярную часть (парасимфиз, тело или угол) или позади зубов (восходящая часть ветви, подмыщелковая зона, мыщелки или венечный отросток). Нижняя челюсть фактически представляет собой костное кольцо, поэтому нередки множественные переломы этой кости, часто встречаются двусторонние переломы. Костные отломки смещаются под действием прикрепленных к ним мышц. При анализе изображения необходимо ответить на следующие вопросы:
• Где локализуется перелом и каковы степень и направление смещения отломков?
• Поврежден ли нижнечелюстной канал или его отверстия?
• Имеется ли подвывих или дислокация мыщелков?
• Распространяется ли перелом на периодонтальное пространство (лунку зуба)?
в) Клиническое значение. Понимание механизмов повреждений и возможных осложнений имеет большое значение для лечения травмы основания черепа. Целью лечения пациентов с травмой лица является стабилизация и восстановление анатомии лица и костных структур, участвующих в функции жевания. Лечение также направлено на купирование ранних и профилактику поздних осложнений.
Клиническая картина повреждений переднего отдела основания черепа включает в себя эпистаксис, экзофтальм, хемоз, ринорею, аносмию и нарушения зрения. При переломе задней стенки лобной пазухи или решетчатой пластинки, кроме ликвореи, имеется высокий риск развития менингита. Переломы верхушки глазницы и канала зрительного нерва вызывают нарушения зрения. Признаки травмы височной кости включают в себя заушную гематому (симптом Бэттла), гемотимпанум, оторею, кондуктивную или сенсоневральную тугоухость, головокружение или слабость мышц лица. Клиническая картина травмы заднего отдела основания черепа включает в себя симптомы объемного образования вследствие эпидуральной гематомы при повреждении синусов твердой мозговой оболочки или симптомы повреждения ЧН IX—XII.
Пациентам с травмами средней зоны лица, повреждениями неба, верхней и нижней челюстей показано лучевое исследование, так как отсутствие необходимого лечения может привести к несмыканию челюстей. В зависимости от выраженности нарушений пациентам с переломом скуло-верхнечелюстного комплекса и повреждением нижней стенки глазницы, весьма вероятно, потребуется хирургическая репозиция отломков. Переломы стенок глазницы требуют лечения только при ущемлении глазодвигательных мышц, повреждении верхушки глазницы или средней черепной ямки, или же с целью предотвращения дислокации глазного яблока, которая может привести к развитию диплопии и энофтальма. Осложнения назо-орбито-этмоидального перелома, требующие хирургического вмешательства -это травматический телекант и повреждение слезоотводящих путей.
г) Список использованной литературы:
1. Fraioli RE et al: Facial fractures: beyond Le Fort. Otolaryngol Clin North Am. 41(0:51-76, vi, 2008
2. Samii M et al: Skull base trauma: diagnosis and management. Neurol Res. 24(2):147-56, 2002
