а) Определение:
• Метастатическое поражение костей основания черепа и/или прилежащей твердой мозговой оболочки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Контрастное деструктивное объемное образование костного основания черепа у пациента с диагностированной экстракраниальной первичной злокачественной опухолью
о Нередко наиболее крупный метастаз выявляется в сочетании с множественными другими метастазами основания и свода черепа, позвоночника и т.д.
• Локализация:
о Поражение костей:
- Развивается в местах наибольшего скопления костного мозга: скат затылочной кости, непневматизированная часть верхушки пирамиды височной кости и большое крыло клиновидной кости
о Поражение твердой мозговой оболочки:
- Встречаются в твердой мозговой оболочке любого отдела основания черепа - переднего, среднего или заднего
• Размеры:
о Иногда после выявления наиболее крупного основного вызывающего жалобы метастаза обнаруживаются другие, более мелкие, опухоли
о Мелкие новообразования, локализующихся в «стратегически важных» зонах, могут поражать черепные нервы
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с контрастированием позволяет наилучшим образом изучить внутрикостные новообразования основания черепа и оценить границы инвазии прилегающих мягких тканей:
- Без подавления сигнала от жира или не сравнивая результаты с преконтрастными Т1 томограммами, можно не заметить контрастные новообразования
• Рекомендации по протоколу исследования:
о На аксиальных и корональных преконтрастных Т1 томограммах без подавления сигнала жира определяются низкоинтенсивные новообразования головного мозга
о На томограммах в тех же проекциях в режиме Т1 с КУ и с подавлением сигнала от жира описываются опухоли костей и внекостной локализации
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне у пациента, страдающего раком легких, с жалобами на боли в области лица слева и головокружение определяется литическое новообразование левой половины тела клиновидной кости. Обратите внимание на эрозию видиева канала, неровность краев крылонебной ямки и инвазию мягких тканей.
(Справа) При МРТ Т1 FS c КУ b аксиальной проекции определяется контрастное объемное образование крыла клиновидной кости, прорастающее в твердую мозговую оболочку. При более внимательном рассмотрении обнаружены лептоменингеальная опухоль в правом внутреннем слуховом проходе и мелкий метастаз в мост.
3. КТ при метастазах в основание черепа:
• КТ с КУ:
о Метастазы в основание и свод черепа: контрастные объемные образования, инфильтрирующие костный мозг
• КТ в костном окне:
о Картина поражения трабекулярной кости и кортикального слоя вариабельна: литические, склеротические, по типу «траченной молью»
о Склеротические опухоли могут симулировать доброкачественный эностоз (костный островок): при сцинтиграфии костей истинный эностоз представляет собой холодный очаг
4. МРТ при метастазах в основание черепа:
• Т1ВИ: гипоинтенсивное новообразование костного мозга, замещающее высокоинтенсивный жир
• Т2ВИ: вариабельный сигнал костного мозга в зависимости от клеточной плотности и/или от наличия склероза
• Т1ВИ FS с КУ:
о Контрастное объемное образование костномозгового канала ± внекостное распространение опухоли
о Обратите внимание: без подавления сигнала от жира интенсивный сигнал контрастируемой опухоли на фоне высокоинтенсивного жира может быть плохо заметен
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Литические деструктивные новообразования с умеренным или интенсивным захватом фтордезоксиглюкозы
(Слева) При МРТ Т1 с КУ в корональной проекции у пациентки 60 лет, страдающей раком молочной железы и парезом правого лицевого нерва, вдоль чешуи височной кости и каменистого гребня определяется контрастный метастаз в твердой мозговой оболочке с ровными контурами. Опухоль достигает коленчатого ганглия. Обратите внимание на экстракраниальную опухоль с латеральной стороны пораженной чешуи височной кости.
(Справа) При МРТ Т1 с КУ в аксиальной проекции определяется опухоль твердой мозговой оболочки, инфильтрирующая каменистый гребень, распространяющаяся периневрально и достигающая коленчатого ганглия ЧН VII и дна внутреннего слухового прохода.
в) Дифференциальная диагностика метастазов в основание черепа:
1. Миеломная болезнь:
• Новообразование, состоящее из плазматических клеток
• Множественные контрастные литические новообразования основания и свода черепа
2. Неходжкинская лимфома:
• Лимфопролиферативное новообразование
• Может сопровождаться мультифокальными экстранодальными и внелимфатическими новообразованиями основания черепа и твердой мозговой оболочки
3. Менингиома основания черепа:
• Первичное фиксированное к твердой мозговой оболочке контрастное новообразование (-я), сопровождающееся вторичным склерозом или прорастающее основание черепа
• Бывает множественной и может симулировать метастазы
4. Солитарное новообразование центрального отдела основания черепа:
• Инвазивная макроаденома гипофиза
• Хордома
• Хондросаркома
5. Идиопатический воспалительный псевдотумор:
• Неопухолевый фиброзно-воспалительный процесс верхушки глазницы, кавернозного синуса или основания черепа; определяется контрастное объемное образование
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Источник метастазов: рак молочной железы (40%) > рак легкого (14%) > рак предстательной железы (12%)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Головные боли, боли в краниофациальной области и прогрессирующая односторонняя нейропатия ЧН
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Первичные экстракраниальные злокачественные опухоли метастазируют в основание черепа у 4% больных
3. Лечение:
• Основным методом лечения при очаговом/изолированном поражении является лучевая терапия
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При обследовании головного мозга на предмет диагностики метастазов не забудьте исследовать основание черепа и прилегающую твердую мозговую оболочку
е) Список использованной литературы:
1. Bag АК et al: Neuroimaging: intrinsic lesions of the central skull base region. Semin Ultrasound CT MR. 34(5):412-35, 2013
2. Mitsuya К et al: Metastatic skull tumors: MRI features and a new conventional classification. J Neurooncol. 104(1):239-45, 2011
3. Nayak L et al: Intracranial dural metastases. Cancer. 115(9): 1947-53, 2009
