б) Определение:
• Минимально инвазивное хирургическое вмешательство, выполняемое с целью диагностики и лечения заболеваний легких, средостения, плевры и грудной стенки:
о При торакоскопии для установки торакопортов используется множество разрезов длиной < 2 см, при этом разрез для торакотомии не выполняется
о Торакоскопия может дополняться разрезом длиной от 4 до 8 см, который позволяет сочетать возможности традиционной торакотомии и использования торакоскопических инструментов - видеоассистированная торакоскопия (ВАТС)
в) Показания для видеоторакоскопии:
• Биопсия (например, лимфатических узлов, узелков в легочной ткани, образований плевры, средостения, диафрагмы, пищевода или перикарда)
• Резекция (например, буллэктомия, субдолевая и долевая резекции легкого, пневмонэктомия, эзофагэктомия, тимэктомия)
• Плеврэктомия
• Дренирование (например, медиастинального абсцесса, плеврального и перикардиального выпотов)
• Плевродез (химический или механический)
• Протезирование митрального клапана
• Реконструктивные вмешательства на митральном клапане
• Установка эпикардиального электрода водителя ритма или лигирование ушка предсердия
• Лигирование грудного протока
• Грудная симпатэктомия
• Фундопликация
• Пластика диафрагмы или герниопластика
• Операция по Нассу для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки
г) Противопоказания для видеоторакоскопии:
• Анатомические ограничения:
о Слияние висцерального и париетального листков плевры
о Толстые фиброзные спайки, затрудняющие выделение важных структур
о Невозможность коллабирования легкого с помощью СО2 или селективной вентиляции противоположного легкого
• Абсолютные противопоказания:
о Распространенные метастазы
о Метастазы в лимфатических узлах средостения на противоположной стороне или в надключичных лимфатических узлах
о Невозможность выполнения полной резекции (R0) вследствие отсутствия кардиопульмонального резерва
о Непереносимость пациентом вентиляции одного легкого
д) Лучевая диагностика перед выполнением процедуры:
• Для установления анатомических особенностей, возможных осложнений или противопоказаний к выполнению торакоскопического доступа выполняется КТ или КТА:
о Неоперабельное заболевание о Деформация грудной стенки
о Высокое стояние одного из куполов диафрагмы
о Близкое расположение сосудистых шунтов и области хирургического доступа
е) Техника видеоторакоскопии (ВТС). Этапы выполнения:
• Выполняется в операционной под общим наркозом
• Положение пациента лежа на здоровом боку при хирургическом вмешательстве на легких или плевре
• Положение пациента лежа на спине при хирургическом вмешательстве на переднем или среднем средостении
• Положение пациента на животе при хирургическом вмешательстве на заднем средостении
• Кровать изогнута, чтобы межреберные промежутки стали шире
• Обычно выполняется 2-5 разрезов длиной <2 см для установки портов:
о Через порты может быть введено множество инструментов, а также камера
• ± дополнительный разрез шириной 4-8 см
• Легкое на стороне поражения коллабируется с тем, чтобы освободить пространство для манипуляции инструментами:
о Селективная вентиляция противоположного легкого
о Коллабирование легкого происходит за счет инсуффляции СО2
На рисунке показан хирургический доступ, используемый при правосторонней видеоторакоскопии.
Пациент лежит на левом боку, кровать изогнута, чтобы межреберные промежутки стали шире.
Выполнено несколько небольших разрезов грудной стенки длиной <2 см, через которые в грудную клетку введены специальные инструменты: обычно это щипцы и сшивающий аппарат.
Хирург наблюдает за ходом операции через видеоторакоскоп S3, который передает изображение на экран монитора.
На врезке изображен этап правосторонней верхнедолевой лобэктомии, заключающийся в сшивании соответствующих бронхов, легочных артерий и вен.
ж) Осложнения видеоторакоскопии (ВТС):
• Наиболее опасные осложнения:
о Бронхоплевральный свищ:
- Заболеваемость 2-13%, смертность 30-70%
- Чаще при правосторонней пневмонэктомии, чем при левосторонней
- Появление или изменение уровня жидкости и газа с увеличением количества последнего
о Кардиальная грыжа:
- Редкое осложнение, которое обычно возникает после интраперикардиальной пневмонэктомии
о Заворот доли легкого:
- Облитерация легочной артерии и бронха пораженной доли легкого с сужением их дистальных отделов
- Отсутствие контрастирования или гетерогенное контрастирование пораженной доли легкого
- Увеличение пораженной доли легкого
• Осложнения во время выполнения процедуры либо непосредственно после ее проведения:
о Гемоторакс:
- Быстро нарастающий плевральный выпот
- Жидкость в плевральной полости повышенной плотности о Хилоторакс:
- Быстрое заполнение жидкостью постпневмонэктомического пространства
о Отек легких:
- Развивается в течение 2-3 дней после хирургического вмешательства
о Пневмония
о Персистирующая утечка воздуха:
- Утечка воздуха на протяжении > 7 дней
• Поздние осложнения:
о Постпневмонэктомический синдром:
- Компрессия левого главного бронха структурами средостения после пневмонэктомии
о Плевроэзофагеальный свищ:
- Заболеваемость 0,2-1 % после пневмонэктомии
(а) При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции после правосторонней верхнедолевой лобэктомии справа определяются верхушечный осумкованный гидропневмоторакс и выраженное утолщение париетального листка верхушечной плевры.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется уровень жидкости в плевральной полости в области верхушки легкого справа, к которому прилежит бронхоэктаз нижней доли правого легкого.
Следует отметить наличие бронхопульмонального свища который выявляется у 13% пациентов после хирургического вмешательства на легких.
(а) При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции после правосторонней верхнедолевой лобэктомии определяются ожидаемые послеоперационные изменения.
Следует отметить наличие справа плевральной дренажной трубки и желудочного зонда.
(б) У этого же пациента при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции через три дня в медиальных отделах правой половины грудной клетки визуализируется затемнение с четким контуром, напоминающее объемное образование, что позволяет заподозрить заворот средней доли. Заворот доли легкого встречается редко, обычно после правосторонней верхнедолевой лобэктомии. Чаще всего поражается средняя доля.
(а) У пациента после правосторонней верхнедолевой лобэктомии при КТ с контрастным усилением определяется объемное увеличение средней доли правого легкого, характеризующееся низкими показателями плотности. Первоначально был заподозрен заворот средней доли.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется окклюзия легочной вены средней доли, вызвавшая ее венозный инфаркт. Легочная артерия и бронх средней доли были хорошо видны (не показаны), признаки заворота отсутствовали.
(а) При КТ с контрастным усилением определяются признаки постпневмонэктомического синдрома: средостение и левое легкое ротированы вправо относительно средней линии, что привело к сдавлению левого главного бронха между нисходящей грудной аортой и левой легочной артерией.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции косо в коронарной плоскости суженный левый главный бронх визуализируется лучше. Постпневмонэктомический синдром обычно выявляется только после правосторонней пневмонэктомии.
(а) При КТ с контрастным усилением после минимально инвазивной эзофагэктомии и формирования анастомоза с желудком в грудной полости определяются наличие крупного дефекта задней стенки трахеи и формирование сообщения на большом протяжении между желудком и трахеей — трахеогастральный свищ.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости сообщение на большом протяжении между трахеей и желудком (анастомозом) визуализируется лучше.
(а) При нативной КТ после минимально инвазивной эзофагэктомии и формирования анастомоза с желудком в грудной полости определяется близкое расположение сегментарного бронха нижней доли правого легкого и желудка (анастомоза).
(б) У этого же пациента при нативной КТ на более низком срезе визуализируется сообщение между сегментарным бронхом нижней доли правого легкого и анастомозом - признак формирования свища. Участки консолидации легочной ткани с обеих сторон и затемнения по типу «дерева в почках» соответствуют инфекции и аспирации.
з) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the post-thoracotomy patient: anatomic changes and postoperative complications. Radiol Clin North Am. 52(1):85-103, 2014
2. Demmy T: Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS). Georgetown, TX: Landes Bioscience, 2001
