1. Показания:
• Необходимость осмотра и биопсии образований, недоступных при шейной медиастиноскопии:
о Обычно лимфатические узлы или объемные образования АПО, парааортального и преваскулярного пространств о Классически используется при оценке рака верхней доли левого легкого
о Неудачная попытка пункционной биопсии объемного образования преваскулярного отдела средостения
2. Противопоказания для левосторонней парастернальной медиастинотомии:
• Специфические противопоказания отсутствуют
о Не показана при распространенных метастазах или наличии увеличенных лимфатических узлов (например, надключичных) с более простым доступом к ним О При необходимости оценки состояния верхней доли левого легкого пациент должен быть способен переносить вентиляцию одного легкого
• Предшествующее высокодозное облучение средостения может приводить к облитерации его пространств
3. Лучевая диагностика перед выполнением процедуры левосторонней парастернальной медиастинотомии:
• Перед планированием процедуры с помощью КТ или ПЭТ/КТ устанавливают особенности заболевания
4. Подготовка к выполнению:
• Необходимо проверить:
о Особенности кровоснабжения передних отделов левой половины грудной стенки определяются при помощи томографических методов лучевой диагностики
• Препараты:
о Прекратить употребление аспирина, антикоагулянтов и противовоспалительных препаратов (НПВП) за одну неделю перед выполнением процедуры
о В ходе процедуры чаще всего используют лидокаин, опиоиды, мидазолам, орципреналина сульфат
(а) На совмещенных рисунках изображен доступ при левосторонней парамедиастинальной медиастинотомии (слева) через вертикальный разрез во втором межреберном промежутке с последующей медиастинальной диссекцией в обход левой внутренней грудной артерии (ЛВГА). ЛВГА и медиальные отделы верхней доли левого легкого отодвинуты (справа).
(б) На рисунке изображен доступ при левосторонней парастернальной медиастиноскопии, которая может дополнить предыдущую процедуру. Целевыми являются лимфатические узлы АП окна (группа 5) парааортальные (группа 6); также доступны преваскулярные лимфатические узлы (3а).
(а) У пациента, страдающего раком верхней доли левого легкого (не показано), при КТ с контрастным усилением контрастируются множественные лимфатические узлы аортопульмонального окна, расположенные латерально от артериальной связки. Другими способами добраться до них затруднительно. Левую внутреннюю грудную артерию в ходе левосторонней парастернальной медиастиноскопии сдвигают или лигируют.
(б) У пациента с лимфомой при КТ с контрастным усилением визуализируется крупное объемное образование, попытка биопсии которого привела к кровоизлиянию. В таких случаях показано выполнение левосторонней парастернальной медиастинотомии.
в) Техника операции левосторонней парастернальной медиастинотомии по Чемберлену:
1. Доступ:
• Оптимальный хирургический доступ:
о Левосторонний парастернальный доступ позволяет достигнуть АПО и преваскулярного пространства
- Для улучшения визуализации процедура может быть дополнена торакоскопией
2. Этапы выполнения:
• Выполняется в операционной под общим наркозом
• Положение пациента лежа на спине со свободным доступом к передним отделам левой половины грудной стенки
• Вертикальный разрез длиной 3-4 см по межреберному промежутку в левой парастернальной области:
о Обычно во втором межреберном промежутке
о Для облегчения доступа реберный хрящ может быть удален
• Чтобы достичь средостения, отслаивается внутригрудная фасция
• При необходимости биопсии образования средостения париетальный листок плевры отодвигается латерально:
о Плевральная полость может быть вскрыта для оценки образования легких или плевры
о При подозрении на новообразование тимуса для предотвращения диссеминации плевральную полость не вскрывают
• По возможности внутренние грудные артерию и вену сохраняют
• Устанавливается стандартный медиастиноскоп или видеомедиастиноскоп
• Выполняется биопсия целевого образования (образований)
• Фасция ушивается непрерывным швом
3. Альтернативные процедуры:
• Хирургические:
о В настоящее время предпочтительнее выполнять видеоторакоскопию
о Расширенная шейная медиастиноскопия (в настоящее время выполняется редко) позволяет получить доступ к лимфатическим узлам АПО и корня левого легкого
• Прочие:
о Обычно биопсию объемных образований преваскулярного отдела средостения первоначально пытаются выполнить чрескожно под контролем КТ
4. Типовые ошибки:
• Непреднамеренная попытка биопсии левой легочной артерии или дуги аорты
• Повреждение диафрагмального или возвратного гортанного нерва
г) Послеоперационный период:
1. Ожидаемый исход:
• Доля ложноотрицательных результатов 5-8%
2. Необходимо избегать:
• Следует избегать биопсии сосудистых структур
д) Исходы:
1. Осложнения левосторонней парастернальной медиастинотомии::
• Наиболее опасные осложнения:
о Медиастинальное, плевральное или легочное кровотечение
- При большой выраженности кровотечения может потребоваться выполнение срединной стернотомии
• Осложнения во время выполнения процедуры либо непосредственно после ее проведения:
о Ожидается развитие пневмомедиастинума обычно небольшой выраженности
о Пневмоторакс может приводить к развитию одышки:
- Большой пневмоторакс и пневмоторакс, сопровождающийся выраженной симптоматикой, требуют дренирования
о Отек легких
о Реакция на введение лекарственного препарата
о Персистирующая утечка воздуха в случае биопсии легкого
о Редко аритмии
• Поздние осложнения:
о Инфекционное поражение области хирургического вмешательства, медиастинит, эмпиема или пневмония
о Артериовенозная фистула внутренних грудных сосудов
о Редко хилоторакс
• Прочие осложнения:
о Повреждение возвратного гортанного нерва или его раздражение могут привести к параличу голосовой складки и охриплости
- Как правило, изменения кратковременны
о Повреждение диафрагмального нерва или его раздражение могут привести к параличу диафрагмы и одышке
- Как правило,изменения стойкие
д) Список литературы:
1. Shimizu J et al: Four cases of invasive anterior mediastinal tumors definitively diagnosed by the chamberlain procedure. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 20 Suppl:434-40, 2014
2. Chang AC etal: Lung cancer: multidisciplinary approach to tissue sampling. Radiol Clin North Am. 50(5):951-60, 2012
